导语：越来愈多的人开始关注医务人员使用的听诊器是否会成为交叉感染的渠道，导致院内感染的不断攀上。本文主要关注医疗人员使用的听诊器上存在的细菌和耐药情况及对医院环境中的影响。

 

Jose Reginaldo Alves de Queiroz J unior a,*, Isadora Oliveira Melo a , Gustavo Henrique dos Santos Calado a , Leila Raulino Camara Cavalcanti b , Carlos Roberto Weber Sobrinho c

 

a巴西伯南布哥累西腓伯南布哥联邦大学医学科学中心

 

b巴西北里奥格兰德塞阿拉米里姆，北里奥格兰德联邦教育科学和技术学院

 

c巴西伯南布哥累西腓联邦伯南布哥大学医学中心热带医学系

 

背景：评估医疗人员使用的听诊器上存在的细菌和耐药情况及对医院环境中的影响。

 

方法：对BVS、CAPES Periodicos、Cochrane Library、PubMed、science Electronic Library Online和ScienceDirect数据库检索的文献进行系统综述。

 

结果：入选22篇文献。绝大多数专业人员没有执行关于听诊器的卫生操作，原因可能是缺乏说明或缺乏对污染风险的了解。此外，在这22篇评估的文章中，只有10篇证明50%以上的分析样品受到某种细菌的污染。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌、假单胞菌和肺炎克雷伯菌是最常复发的病原体。此外，还分离到多重耐药菌株，对氨苄西林和克林霉素耐药。

 

结论：听诊器确实是细菌感染的潜在传播者。污染的原因可能是导致传染源传播的交叉反应。每次听诊使用前后清洁是减少这些病原体的有效方法。

 

院内感染（HAI）是临床治疗后患者发病和死亡的主要原因之一。1 HAI是指所有影响人体的感染，无论是在医院机构、门诊或家庭护理中，HAI也可能与治疗或诊断辅助流程。2.3

 

世界卫生组织（WHO）认识到HAI是一个公共卫生问题，并建议国家和地区各级当局采取行动，降低感染的风险。4在欧洲国家，每年有33000人死于抗生素耐药细菌引起的感染。其中，约有24000起与医疗服务有关。这种情况自2007年以来一直在增加。5在亚洲大陆，抗生素药物的滥用大大助长了感染的增加，成为发病率和死亡率的主要原因。6在非洲，新生儿是医院感染致死风险最大的群体。新生儿时期院感死亡在所有死因中占56%，而在撒哈拉以南非洲院感死亡占75%。7在巴西，HAI问题多年来显著增加，发病率很高。由于医院间减少了对信息的整合，数据记录情况不佳，因此很难从数字上了解一国HAI问题的严重程度。

 

交叉感染是医院感染的主要原因之一。这是由微生物从一个患者传播到另一个患者引起的，主要是通过医务人员、同伴和来访者的手。9目前，如果有相当数量的微生物对传统的抗菌药物和新药产生耐药性，这种情况就更加严重了。10,11众所周知医院药方中的20%-50%的抗菌药物是不必要或不适当的，而且耐药微生物的传播可能会增加抗生素的滥用。12

 

必须指出的是，感染的风险，无论是否由耐多药微生物引起，都与患者疾病的严重程度、营养状况、诊断和/或治疗流程的性质以及住院时间有关。众所周知，一些非关键性医疗设备，即不直接接触患者或仅接触完整皮肤（粘液除外）的设备，也有传播微生物的风险，因此是感染风险的决定因素。

 

听诊器是医务人员和医学生日常实践中的必要设备，其诊断用途广泛，可能是细菌感染的重要传播工具。14清洁和消毒是控制微生物的方法。因此，听诊器的清洁和消毒状况是评估环境对病原体传播和传播可能性的重要因素。

 

鉴于这一背景，本研究进行了一次系统的回顾，以验证医务人员使用的听诊器中的分离细菌，以及细菌耐药性，此外还评估了医院环境对医疗护理的可能影响。

 

# 方法 #

 

本文参考了根据Cochrane手册第6版（2018年9月）预先制定的方案准备系统性审查的方法指南。

 

搜索策略

 

搜索策略是从2018年12月至2019年1月在Virtual Health Library、CAPES期刊、Cochrane图书馆、PubMed（国家医学图书馆和国家卫生研究院）、科学电子图书馆在线和ScienceDirect数据库中选择和评估葡萄牙语、英语和西班牙语的文章。结合布尔逻辑使用以下描述词：“听诊器”、“医院感染”、“生物污染”和“医护人员”。

 

这篇综述包括医务人员使用低度危险性设备的数据的文章，研究证明这些医务人员曾受到微生物污染，此外还有关于分离细菌的抗生素敏感性特征的研究。数据由作者独立地从每项研究中提取。为了提高分析的准确性，将符合这些标准的文章分为了几组。

 

排除标准

 

在搜索信息的过程中，阅读了文章的标题和摘要。删除了与目标文章重复和不相关的文章。病例报告、文学和编辑评论以及2013年之前的出版物也被排除在外。

 

# 结果 #

 

在使用本综述中已经提到的描述词汇找文章之后，发现了57篇文章。应用排除标准后，共获得22篇文献。35篇文章被排除在外，因为它们没有对收集的样品进行细菌学鉴定，只侧重于无菌评估。此外，一些未经选择的文章没有将听诊器作为低度危险性设备评估。其中英文16篇，西班牙文3篇，葡萄牙文3篇。

 

这22篇文章分为3大类。第一组（表1-第1组）包括所有未研究细菌耐药性的文章。第二组（表1-第2组）包括细菌概况研究，鉴定了耐药细菌，但没有抗菌谱。第三组（表1-第3组）提供了关于细菌鉴定的信息和每种细菌的耐药谱，以及抗菌谱。

 

表1：描述研究在医院内环境中传播病原体的可能性的目标和地点

 

根据地区核对出版物，在南美洲（巴西、哥伦比亚、秘鲁和委内瑞拉）进行了6项研究（27%）。在亚洲（沙特阿拉伯、印度、尼泊尔和巴基斯坦）和欧洲（奥地利、英国、希腊、波兰和瑞士），每一个国家进行了5项研究（23%）。在北美（加拿大、美国和墨西哥），进行了4项（18%）研究。最后，在非洲（埃塞俄比亚和尼日利亚）进行了两项研究（9%）。

 

本研究亦评估研究情境。调查最多的地方是成人重症监护室（ICU）（10/22（图1）。

 

图1  研究评估情景的数量

 

一般来说，采集的样本接种在培养皿，脑心浸出液肉汤，哥伦比亚琼脂，麦康凯琼脂。然后，将其带到细菌培养器（37°C 24-48小时），促进微生物生长。利用传统生化细菌鉴定技术对研究样品进行了微生物学鉴定。微生物的分离是根据菌落的评价特性和革兰氏反应。此外，还进行了过氧化氢酶、凝固酶、溶血和糖发酵（葡萄糖、蔗糖和乳糖）等试验。也根据标准微生物学方法进行了其他生化评价，包括色氨酸、柠檬酸盐、脲酶活性、氧化酶和硫化氢试验。在某些情况下，在进行K－B纸片琼脂扩散法（Kirby-Bauer技术）后进行细菌分离物的抗生素敏感性试验。

 

作为评估方法之一，研究人员还观察了用于收集微生物样品的方法。大部分研究（77.3%）使用含0.9%无菌盐水的拭子采集样本。这是一种简单、低成本的技术，通常比接触板更敏感，尤其是对革兰氏阴性菌。36然而，它通常比直接染色需要更长的时间，这可能证明了压印采样技术的合理性，尽管它更昂贵。22只有5名（22.7%）作者在培养基中压印了听诊器隔膜。

 

还对每项研究中收集的样品和污染样品数量进行了定量分析（图2）。

 

*%总污染

图2：比较所选研究中所有评估的样本和污染样本数量

 

在图2中，有两条信息很重要，需要强调：有研究发现收集的样本被完全污染，以及8项研究中89%-100%的样本被污染。使用Shapiro-Wilk测试对变量（污染样本数和污染百分比）进行正态性检验，得到非参数/非正态分布。污染样品的数量中位数为57.00，四分位差为44，95%平均值的置信区间下限为42.17%，上限为76.74%。

 

至于污染百分比，中位数为32.50，四分位差为56.77，95%平均值的置信区间下限为24.16%，上限为52.38%。

 

在观察样本采集方式和污染率时，与使用拭子（67.13%）采集样本的研究相比，使用压印技术的研究获得了较低的平均百分比（45.97%）。因此，收集技术可视为影响污染百分比的变量。

 

在受污染听诊器中发现的微生物也是这项工作调查的目标（表2）。

 

表2：选中的研究中主要发现的微生物

 

 

表3总结了这项工作的第二个搜索方面，即耐药性细菌的测定。表4描述了发现的抗生素耐药谱。

 

表3：根据抗药性分析文献

 

表4：研究中确定的细菌抗药性

 

AMK，阿米卡星；AMX，阿莫西林；APA，氨苄西林；BLM，β-内酰胺；CBP，碳青霉烯类；CFN，氯霉素；CFP，头孢菌素；CFX，头孢呋辛；CLI，克林霉素；CLT，大肠杆菌素；CRO，头孢曲松；CTX，头孢噻肟；DAP，达托霉素；ETM，红霉素；FUA，夫西地酸；GEN，庆大霉素；KAN，卡那霉素；LFX，洛美沙星；KAN，卡那霉素；LFX，洛美沙星；LNZ，利奈唑胺；MET，美环素；NFX，诺氟沙星；NTR，呋喃妥因；NXA，萘啶酸；OFX，氧氟沙星；OXC，苯唑西林；PEN，青霉素；SLF，磺胺；TGC，替加环素；TTC，四环素；VAN，万古霉素。

 

# 讨论#

 

据巴西卫生部的说法，HAI是指在患者入院后发生的，在住院期间或出院后发现的与住院或医院流程有关的疾病。

 

院外感染可定义为在患者入院时发现的微生物的传播或定植。另一方面，HAIs的诊断地点和院外感染是一样的。因此，随着使用者临床状况的恶化会分离出不同的微生物。在某些情况下，病原体的潜伏期会被忽略，因为在住院时没有临床证据和/或关于感染的实验室数据，因为这种感染只在入院72小时后才会出现症状。38,39

 

经证实，传染源会通过医疗设备如温度计、血压计、手套、口罩和实验室工作服在医院环境中传播。15,35自20世纪90年代以来，尤其是进行了一些高级研究之后，已有证据表明这些仪器可以作为葡萄球菌和链球菌传播的媒介。15,40-42

 

在对选定研究的分析中，发现发表论文最多的时期是2014年，发表了09篇文章（40.91%），其次是2017年和2018年，发表了03篇文章（13.64%）。2013年、2015年和2016年只有2项研究（9.09%）。2019年仅出版了1项研究（4.54%）。据指出，近年来出版物的数量有所减少，这可能意味着所讨论的专题数量已经饱和。换句话说，听诊器能够作为医院环境中传播感染的渠道这一前提得到了普遍认可。对过去几年这个问题的关注度也可能有所减少。这可能是有问题的，因为HAI的发生率显示交叉感染过去几年中显著增加，听诊器的研究可以证明这一点。43

 

然而，需要强调的是，这篇评论的数据搜索是在2019年1月开始和记录的。2019年研究的量化并不代表一年的全部研究，而只是小部分如一个月。

 

通过对文章来源的分析，可以推断，非洲大陆关于这一主题的出版物数量较少可能与社会经济状况和卫生医疗情况有关。非洲除了多年来饱受贫穷和饥饿之苦外，还必须忍受各种传染病，如肺结核、肝炎、疟疾和艾滋病。44因此，可以认为非洲大陆的研究更侧重于这些疾病。

 

经济合作与发展组织世界银行集团（World Bank Group）2018年发表的一份报告显示，在人均收入较高的国家，7%的住院患者会在住院期间感染。在人均收入较低的国家，这一比率上升到10%。45

 

在本文件中发现，大多数选定的出版物来源于拉丁美洲，众所周知，在该区域的国家中，只有巴西是世界国内生产总值排名前10的国家之一。46因此，国内生产总值不高的国家地区更关心听诊器会否成为感染传播的表面。

 

重症监护室是监护危重患者的场所，除了无菌方案外通常还拥有必要的技术和人力资源用于病人护理。ICU工作量很大，因为重症监护室需要一个安全的环境。由于医疗环境中存在多重耐药菌，维持安全环境对于预防HAI非常重要。37

 

通过评估本文所选研究的中心，并将其与发现的污染样本进行比较，可以清楚地看到，重症监护室有听诊器中有细菌生长。在ICU发现感染者较多，以败血症患者为主。这增加了环境污染的风险，也增加了无生命表面的污染。此外，护理所有ICU患者都需要采取接触预防措施，因为患者作为病原微生物载体的风险很高，或者因为患者的高度易感性。20,31

 

在PubMed发表的一篇综述文章中，47听诊器的平均污染率为87.3%。在PubMed和Scientific Electronic Library Online的文献检索中，48听诊器病原微生物的平均污染率为85%。

 

皮肤作为与外部环境的界面，除了螨虫之外，还被多种微生物群落（包括细菌、真菌和病毒）所定植。49,50皮肤的健康主要取决于共生微生物群落（主要由革兰氏阳性球菌组成，如表皮葡萄球菌、类白喉杆菌，如棒状杆菌、短杆菌和厌氧杆菌）以及潜在致病微生物的多样性平衡（主要是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌）。51,52

 

从表2可以推断，在革兰氏阳性菌中，分离频率较高的细菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌属、微球菌属和芽孢杆菌属。在革兰氏阴性菌中，分离频率最高的是大肠杆菌、不动杆菌属和假单胞菌属

 

在世卫组织发表的一份报告中，53耐药微生物的研究以及开发新抗菌剂被列为全球优先事项。在该文件中，需要开发新抗生素的细菌被分为3个优先组：关键、高和中等。根据这份报告，对论文中分离出的细菌进行了分类。

 

在选定的研究中的分类的细菌中，不动杆菌属、假单胞菌属、肠杆菌科的细菌被列为关键组。不动杆菌属（Acinetobacter spp.）是一种重要的机会致病菌，它与世界不同地区危重患者的严重感染有关，并与医院感染的几次暴发有关。不动杆菌在医院环境中的传播可以通过多种因素来解释，包括对抗生素的耐药性、对不利环境条件的适应能力和生物膜的形成。全世界对碳青霉烯类抗生素耐药的不动杆菌的报告正在增加。54

 

铜绿假单胞菌也与医院感染暴发有关，主要与血液感染有关。铜绿假单胞菌常感染免疫功能低下的患者，这些患者通常是老年人和ICU患者。它与医疗和医院设备中生物膜的形成有关，生物膜会产生毒素，使某些抗生素难以发挥作用。这种微生物会产生耐药性，如产生β-内酰胺酶，对包括碳青霉烯类在内的β-内酰胺类抗生素产生耐药性。55

 

肠杆菌属与烧伤、创伤、呼吸道和尿路感染有关。由于这些微生物对多种抗生素有耐药性，常导致医院感染。它们能够在没有充分使用无菌技术的医院环境中横向传播，特别是通过医疗团队的手传播。56

 

金黄色葡萄球菌被列为关键组，在某些时候，可以从听诊器中分离这些细菌。它是一种革兰氏阳性生物，在大约30%的健康人的皮肤上定植。虽然它是一个无害菌，但它可以引起严重的感染。它的苯唑西林耐药性（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）是世界范围内，尤其是重症监护病房内，引起医务人员耐药菌感染最重要的原因。57它对大多数抗菌药物的巨大适应能力和耐药性，使它成为医院感染中最重要的菌种之一。58这证实了文献中关于听诊器作为传播交叉感染的渠道的警告。

 

抗生素占医院药房预算的30%以上。59通过施加选择压力，结合多种具有广谱作用的抗生素进行的经验性治疗会助长耐药细菌的出现和传播。60此外，在世界范围内，多重耐药细菌的存在是一个长期存在的问题，医务人员日常使用的设备可以作为这类细菌的传播媒介，这一问题让人们重新重视维护无菌环境预防医院感染的重要性。

 

因此，这22篇选中的文章在他们的研究的某个阶段进行了一些关于职业教育的研究。在所有研究的文章中，只有8篇没有提到听诊器的清洁操作。

 

研究表明，大多数专业人士认为听诊器是能够在医院环境中传播感染。此外，这些专业人员中有很大一部分没有进行手卫生，可能是缺乏说明或缺乏对污染风险的了解。进行手卫生的人通常使用70%的酒精、水和肥皂或洗必泰。

 

两位作者15,23使用了问卷调查，询问受访的医务人员是否有可能从他们的管理者那里得到了一些关于听诊器卫生的指导。这两项研究都表明，大多数专业人员没有接受清洁器械的教育。作者发现的污染百分比（分别为96.3%和100%）可以证明这一点。因此，问题是人们意识到低度危险性设备有交叉感染的风险，但没有足够的无菌教学培训。

 

低度危险性材料的无菌教育也可以通过专业人员的培训进行评估。其中一篇被评估的文章33表明，听诊器的污染程度随着医疗培训的推进而增加。医学生听诊器污染程度低于住院医师，住院医师听诊器污染程度低于主治医师。这项研究表明，与训练有素的专业人员相比，学生有更好的清洁习惯。然而，还需要进一步的研究来调查职业经验、接触水平和听诊器污染程度之间是否存在任何相关性。只有一项研究34报告说，在开展这项研究的地方有听诊器的清洁方案。这可能对作者展示的结果产生了积极影响，作者观察到，采样的121个听诊器中，只有33个没有定期清洁。

 

有一篇论文进行了干预。该医院为医生和护士举办了32个培训讲习班，用于推动听诊器消毒操作的改进。消毒培训主要关注的是听诊器和医院环境中HAI的传播，以及消毒听诊器的重要性。作为干预措施的一部分，购买了70%的异丙醇装置，并将其放置在医院内的医疗护理点，既用于手卫生，也用于对听诊器进行消毒。在培训班进行之前，有医务人员从未对听诊器进行过无菌检查。干预后听诊器的污染率由78.5%下降到20.2%，说明培训在医院感染控制中的积极作用是明显的。

 

# 结论 #

 

听诊器作为一种医疗工具，可能是细菌感染的潜在外源性来源。这项研究观察到，重症监护区是风险最大的区域。

 

应制定更严格的低度危险性器械消毒规程，尤其是ICU的听诊器。

 

对医疗机构的专业人员和医学生进行再教育是传播正确的低度危险性设备无菌技术的关键。

 

然而，有必要开展更多的研究，了解各医院单位存在细菌的真实情况，建立更有效的无菌模式，作为更好的医疗机构预防策略。

 

参考文献