导语

 

每年10月是国际“乳腺癌防治月”，“盘点”系列第19篇，继续科普女性健康，聚焦早期乳腺癌5年生存、我国女性乳腺癌筛查标准，并盘点各类乳腺影像检查设备。

 

1992年，时雅诗兰黛集团资深副总裁伊芙琳·兰黛和《自我》杂志主编彭尼女士首创以佩戴“粉红丝带”为标志的全球性乳腺癌防治运动。

 

在其倡导下，“粉红丝带”成为全球乳腺癌防治运动的标志，每年10月为世界乳腺癌防治月或警示月，每年10月18日为防乳癌宣传日，10月的第三个星期五定为粉红丝带关爱日。“及早预防、及早发现、及早治疗”是粉红丝带乳癌防治运动的宗旨。

 

1早期乳腺癌5年生存率达85%

 

世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布2020年全球最新癌症负担数据，2020年全球新增癌症病人约1930万人，其中女性乳腺癌新确诊达226万，占11.7%，成为全球新诊断人数最多的癌症。其中中国有41万人，占比18%，同样高居我国女性发病首位。

 

不过，从致死率来看，2020年癌症导致的死亡病人约1000万人，其中乳腺癌死亡病人达68.5万人(包括中国11万人），居第五位，这说明乳腺癌的治疗和预后可能比其他几种肿瘤更好。

 

根据数据，早期乳腺癌病人的5年生存率可以达到85%以上，而晚期病人的5年生存率则会明显地下降到50%，甚至更低。大量临床实践已证明，乳腺癌的早期发现、早期诊断及早期治疗可明显提高患者的生存率，并可改善预后。

 

因此，专家建议30岁以上的妇女都要学会乳腺的自我检查，养成每隔一到两月自检一次的习惯，特别应注意小结节、肿块、乳头滋液等早期表现。此外，乳腺癌肿块生长到1厘米左右大约需要5-8年时间，所以通过超声、乳腺X射线、乳腺磁共振等影像检查可早期发现。

 

Q1胸大还是胸小更容易得乳腺癌？

 

和胸大胸小没关系，乳腺密度才是关键。因为：1）致密乳腺得乳腺癌发病率更高一些，罹患风险提高4-6倍；2）致密性乳腺更容易漏诊，比如乳腺X射线诊断乳腺癌的敏感性为 85%，若密度较高，敏感性降至 47.8%~64.4%。

 

在医学上，脂肪少、腺体多的乳房，被称为“致密性”。因脂肪少导致胸小的女性，是致密性乳腺的几率更大，可以说“平胸”比“大胸”相对更容易患乳腺癌。根据数据，亚洲人在年轻阶段致密乳腺占38%，欧美仅20%。

 

另外，需要说明得是，乳房是否致密与乳房硬度无关，并不能通过自我乳房检查确认，只有影像检查才可以。比如，在乳腺X射线检查中，致密乳腺组织看上去是白色或浅灰色，而乳腺癌也均呈白色，因此有时会掩盖病灶。

 

 

乳腺X射线下不同类型乳腺(来自互联网)

 

2常规乳腺影像设备

 

01超声

 

因无创无辐射，对乳腺组织分辨率高，能较好地显示肿块的位置、形态、结构等，可适用于任何年龄，尤其是妊娠及哺乳期女性的乳腺检查，超声(Ultrasound, US)成为乳腺癌筛查最常用的方法。《中国女性乳腺癌筛查标准》建议一般风险人群每1~2年进行一次乳腺超声检查；建议高风险人群每年进行一次乳腺超声联合乳腺 X 线摄影检查。

超声有很多优势：1）能将乳腺肿块从致密型乳腺组织中轻松鉴别出来，并判断其为实性或囊性；2）可用彩色多普勒模式检查乳腺及病变的血流充盈情况，更利于判断乳腺病变的种类和性质。不过，超声易遗漏小于1 cm 的病灶，对非肿块性乳腺癌检出率低，尤其对乳腺腺体内的微小钙化检出率低，而钙化往往与恶性高度相关。

此外，更重要得是，超声主观性强，极大依赖医生水平和经验，超声医生的专业性对结论的影响占90%，而图像质量则只占10%。

 

新技术1：自动乳腺容积超声

 

自动乳腺容积超声，专为乳腺检查而研发的三维立体超声成像技术，弥补了传统超声对乳腺检查的不足，将传统的乳腺X线检查工作模式与超声成像原理相结合，为临床提供了规范、标准的全新乳腺超声检查模式，因此也被称为“超声CT”。目前，在自动乳腺容积超声方面，有GE的ABUS和西门子 的ABVS。

 

自动乳腺容积超声同样操作方面，具备致密腺体的敏感性、三维容积数据、操作重复性好、流程标准化等优势，可成为对于年轻女性尤其是致密型腺体女性的乳腺癌筛查工具。

根据一篇发表在的基于中国多中心横断面研究结果显示，在乳腺癌诊断中相较于乳腺X射线(MG)，ABUS超声检查具有更高的癌症检出率，敏感度和特异度，尤适合于致密性乳腺。

 

 

ABUS和手持超声、乳腺X射线对比(来自文献)

 

新技术2：3D乳腺超声

 

因无创无辐射，对乳腺组织分辨率高，能较好地显示肿块的位置、形态、结构等，超声是乳腺筛查的最常用工具。然而，常规超声准确性高度依赖医生水平和经验，平均准确性仅为69％～75％。

为弥补传统超声对乳腺检查的不足，近日美国QT Imaging公司旗下3D乳腺超声诊断系统QTscan已获批FDA，利用透射超声和反射超声，提供高度互补协同的乳腺组织信息，生成具有较高准确性和精确度的3D容积图像。

临床数据显示，QTscan超声具有很高的灵敏度和特异性，对具有遗传风险但不符合乳腺X线摄影条件的年轻女性的筛查指征有着重要价值。此外，QTscan还能够针对致密型乳腺成像，目前正在进行临床试验。

据了解，QT Imaging公司已与TCL医疗达成合作，共同推动QTscan进入中国及亚洲其他市场。目前，QTscan已出现在TCL医疗官网，但尚未在中国上市。

这是继乳腺CT、乳腺PET后的又一创新，3D乳腺超声的诞生，有望推动乳腺超声图像的标准化，有助于提高诊断诊断准确率。考虑到乳腺筛查量巨大和超声的无辐射性，这项产品可能会火。

 

02乳腺X射线

 

乳腺X射线(Mammography，MG，亦被称为“钼靶”)，同样也是目前乳腺癌筛查的标准方法。与其他影像学相比，乳腺X射线能明显发现乳腺组织内的细小钙化灶，并能从病变的范围、形态以及分布特点上进行定性诊断，具有无可替代性。不过，因其放射性，在我国40岁以下者无高危因素或临床指征，不建议优先选择钼靶。

如今的乳腺X射线基本均为全场数字乳房X线摄影(Full-field Digital Mammography，FFDM)，在发现和评估多数乳房钙化以及检测导管原位癌(DCIS)等方面发挥着重要作用，具有较高的灵敏度。

不过，乳腺检查依赖病变组织和正常乳腺组织的细微形态学和密度的差异，而这种差异可以被重叠的致密乳腺腺体组织所掩盖，降低了乳腺癌筛查敏感度，特别是对致密型乳腺的可疑乳房钙化的评估方面，特异度不高，漏诊率高达76％。

比如，2019年2月美国通过一项联邦法律，要求所有进行乳腺X射线检查的医务人员在发现患者乳房组织致密时通知患者，并告知他们乳房致密可能导致在乳房X光检查中无法发现癌症。

 

新技术1：造影剂增强型乳腺X线摄影

 

2011年，FDA批准一项新的乳腺X射线诊断技术：造影剂增强型数字乳腺X线摄影(Contrast-enhanced digital mammography，CEDM)，其使用静脉注射碘化造影剂结合乳房X线摄影检查。用于诊断环境的辅助使用，与单独的乳腺X射线摄影相比，CEDM提供的形态学和生理学信息组合在诊断乳腺癌方面显示出优异的灵敏度和特异性。

根据一项研究，在诊断环境中，CEM的敏感性为100%，特异性为87.7%，阳性预测值为76.2%，阴性预测值为100%。

 

目前，在造影剂增强型数字乳腺X线摄影方面，有Hologic的CEDM、GE的CESM以及西门子的TiCEM等技术。

 

 

CEDM能提供乳腺形态学和功能学信(来自网络)

 

新技术2：数字乳腺断层摄影(DBT)

 

常规乳腺X射线是为平片成像, 具有乳腺组织的堆叠效应，致使其病灶检出率降低, 易造成误诊、漏诊等。数字乳腺断层摄影(Digital Breast Tomography, DBT)技术以传统的数字乳腺摄影为基础，在有限角度内对乳腺组织进行数次曝光，不仅可以产生二维数字化乳腺图像， 还可以重建乳腺的断层图像，能够更加清晰的看到乳腺组织和病灶结构。

 

DBT较好地解决了乳腺纤维腺体组织重叠的问题，较大程度上避免了因重叠乳腺组织掩盖的乳腺癌变组织导致的漏诊，从而提高了乳腺癌检出的敏感度，进而降低假阳性率。

 

与FFDM相比，DBT产生的二维合成乳房X线图在不增加辐射剂量的情况下，对乳腺癌的诊断效率有了明显的提高，尤其是在致密型的乳腺中具有更高的应用价值。根据2018年发布在《柳叶刀·肿瘤学》的一篇文献，对于乳腺癌筛查，DBT的特异性和灵敏性分别是97.2%和81.1%，而传统方法的特异性也有98.1%，但灵敏性却只有60.4%。

 

根据2022年发表在《Radiology》的最新研究，在致密性乳腺中，数字乳腺断层摄影(DBT)联合二维合成乳腺X线图像(synthesized mammography，SM)对于浸润性乳腺癌的检出率是单独数字乳腺X线摄影(Digital Mmmography，DM)的3倍。

 

 

DBT在致密乳腺诊断具有优势(来自网络)

 

03磁共振

 

随着对乳腺癌研究的深入，超声和乳腺X射线已经不能满足临床医师对肿瘤患者进行术前病理组织学分级、预估肿瘤分子分型的要求。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)由于对软组织具有较高的分辨率等特点，当在乳腺钼靶X线、CT或超声检查中发现可疑肿瘤组织病灶时，MRI可以提供进一步的分析诊断，并且可以避免不必要的活组织检查。目前常用的磁共振检查技术包括：

 

 

超声、乳腺X射线、磁共振、病理对比(来自网络)

 

1）动态对比增强MRI(DCE-MRI)

 

一种功能磁共振成像技术，作为最成熟的乳腺MRI成像技术，其诊断乳腺癌的敏感度可达92%~100%，灵敏度可达91%~95%。在乳腺癌鉴别诊断、指导治疗以及预后监测等方面发挥了重要作用，临床上被广泛认可。

 

2）扩散加权成像(Diffusion-Weighted Imaging, DWI)

 

DWI，其原理是基于水分子在正常乳腺组织与病变乳腺组织扩散程度的不同来成像，是肿瘤磁共振成像的重要部分。与DCE-MRI相比，DWI能提高检测癌症组织病理变化的灵敏度。根据乳腺癌组织在DWI上显示高信号和ADC图上显示较低信号的水分子扩散受限图像的特点，可用于诊断乳腺癌以及监测乳腺癌患者对相关治疗的反应。

 

3新兴乳腺影像设备

 

01乳腺CT

 

锥形线束乳腺CT (Cone Beam Breast Computed Tomography, CBBCT)，专门用于乳腺成像，能清晰准确显示乳腺细节及病变，提高病灶的检出率。

 

乳腺CT的探测器围绕着乳房成像，整个扫描过程乳房无挤压、无疼痛，辐射剂量与乳腺X射线相当，能生成具有出色空间分辨率的高对比度3D 乳房图像，能清晰地显示乳腺病灶的大小、数量、形状、位置以及血管分布，可以使医生从任意角度评估。

 

根据解放军总医院的一项研究，CBBCT与MRI总的检查诊断正确率分别为84.2%、87.5%，对乳腺恶性病灶的诊断正确率分别为92.6%、100%，对乳腺良性病灶的诊断准确率分别为63.6%，无统计学差异。

 

目前，AB-CT和Koning均专注于乳腺CT。以AB-CT的乳腺CT为例，其探测器采用由CdTe制成的单光子计数探测器，完整螺旋扫描只需7到12秒，一次扫描可创建多达 2000 张投影图像 。

 

02乳腺PET

 

与超声、钼靶、核磁等结构成像相比，乳腺专用 PET是功能成像，能从功能代谢的层面鉴别良恶性肿瘤，是对常规检测方式的很好补充。需要说明的是，PET所用的18F-FDG核素，具有很短的半衰期，代谢后就会随着尿液排出体外，不会产生其他影响，不过在这段时间内尽量不要接触健康人，特别是老人和小孩。

 

乳腺PET，适合普通人群和乳腺癌高危人群早期检测，仅凭乳腺PET检查即可达到极佳的定阴效果；也适合常规检测手段未发现病灶或已发现病灶但良恶性难以鉴别的情况，乳腺PET可以发现极早期微小病灶并明确定性。

 

 

PET动态图(来自网络)

 

根据天津市肿瘤医院的研究：乳腺PET对于浸润性导管癌、浸润性小叶癌、浸润性乳头状癌、叶状肿瘤及其他特殊类型癌的诊断准确率较钼靶、超声高；对于乳腺小癌症的诊断具有非常高的临床应用价值。

在乳腺PET领域，国际上有日本岛津Elmammo PET和西班牙Oncovision MAMMI PET，我国中科院高能所自主研制的国内首台乳腺专用PET：PEM。

 

4我国女性乳腺癌筛查标准

 

为统一乳腺诊断标准，美国放射学会（ACR）于1992年发布第1版乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS），早期只涉及乳腺X线摄影。

 

2003年，ACR在乳腺X线摄影基础上，增加了乳腺超声及MR成像的BI-RADS诊断标准，使最终给出的分级结果是一致的，强调了综合影像应用。如今，执行的是2013年的修订的第五版。BI-RADS标准将乳腺肿瘤分为0～5级，级别越高，乳腺肿瘤恶性程度越高。

 

 

BI-RADS标准(原创)

 

由于我国女性的乳房生理特征及乳腺癌流行特点与西方国家有较大不同，不能照搬国外经验因此，亟需建立我国乳腺癌筛查标准，规范癌症筛查与早诊早治技术，提高癌症筛查的科学性、可行性和适用性。

 

国家癌症中心受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托，根据《世界卫生组织指南制定手册》，基于最新的研究证据，结合我国乳腺癌筛查实际情况，制定了《中国女性乳腺癌筛查标准(T /CPMA 014－2020)》和《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南(2021, 北京)》，旨在规范女性乳腺癌筛查与早诊早治实践，提升中国女性乳腺癌防控效果。

 

 

乳腺癌筛查流程图(来自指南)

 

“早筛查”是乳腺癌防治的第一步，我国乳腺癌早期检出率非常低，乳腺癌患者在一期就筛查出来的不到20%，而在欧美国家则高达62%。

 

目前，我国已开展了多个包括乳腺癌筛查在内的国家重大公共卫生服务项目，如城市癌症早诊早治项目、全国农村妇女“两癌”筛查项目等，均取得显著效果。。。