在2022年中国心血管健康大会结构性心脏病专题及PCR2022伦敦瓣膜会上经导管三尖瓣年度报告中，有关三尖瓣瓣膜置换术的研究进展较为突出。其中Edwards EVOQUE经导管三尖瓣置换系统的单臂、前瞻性、全球多中心TRISCEND研究一年临床结构显示出良好的安全性、有效性和患者生活质量得到大幅提升；LuX Valve上市前临床试验完成1年临床随访，Lux Valve Plus经静脉入路介入三尖瓣置换系统已完成FIM试验，术后30天死亡为0，已完成确证性临床试验46例，且在美国、加拿大、法国、德国等多个国家开始入组；沛嘉医疗的MonarQ经导管三尖瓣置换系统成功完成全球首例入组；启明医疗的CardioValve（2020年1月获得美国FDA突破性器械称号）已进入早期可行性EFS阶段，30天随访数据结果表现积极；美敦力Intrepid 经导管三尖瓣置换系统（2020年9月获得美国FDA突破性器械称号）已经进入早期可行性EFS阶段；TriCare经股静脉三尖瓣置换系统Topaz继2021年成功完成FIM临床后近日已完成C轮融资总计5100万欧元，将进一步在美国和加拿大申请关键IDE研究。
1、三尖瓣反流概述
三尖瓣反流（TR）是指血液从右心室经关闭不全的三尖瓣反流入右房，通常继发于右心室扩张和由于严重肺高压或右室流出道梗阻引起右心室高压。TR是一种高死亡且高发的疾病，严重TR两年死亡率高达50%，仅不足0.5%的患者接受了外科手术治疗，所以大家也称三尖瓣为“被遗忘的瓣膜”1。同时三尖瓣外科手术死亡率高达10%，因此很多患者不选择外科治疗2。
中重度以上的TR在全部人群中的发病率约为0.55%；但随着年龄的增长，这一发生率显著升高，75岁以上人群中这一概率将上升到4%。其中，90%以上的病例为继发性TR，病因主要有两大类：一是压力和/或容量负荷增加引起的右室扩大；另一类是慢性房颤引起的右心房和三尖瓣环扩张。继发性TR在大多数病例中与左侧瓣膜或心肌功能障碍相关，并与死亡率独立相关。房颤也是TR的重要病因之一，即使在没有左心疾病的情况下，心房颤动也会引起纤维环重构。在原发性TR中，永久性心内电生理植入会导致20-30%的患者进行性三尖瓣反流，并其随时间的进展不断加重。
目前2021ESC/ECATS指南增加了“对于有症状的继发性三尖瓣反流患者，无法进行外科手术时，应在心脏瓣膜中心专家的讨论下考虑对三尖瓣进行介入治疗。” 目前临床活动中，对三尖瓣的干预是不够充分且滞后的。合理的干预时机是避免发生不可逆的右室损害和器官衰竭的关键。外科手术矫正孤立性继发性三尖瓣反流的益处尚不明确，具有较高的围手术期死亡率风险。早期的注册和研究数据表明，使用介入成形、置换减少或消除TR是可行的，并能够改善患者的症状和血流动力学状态，建议经验丰富的瓣膜中心考虑将TTVI用于有症状的、不能手术的、符合解剖条件的、预期有症状或预后能够改善的患者。
2、经导管三尖瓣置换系统器械
2.1 爱德华EVOQUE
EVOQUE瓣膜是Edwards公司设计的一款自膨胀式三尖瓣瓣膜，由自膨式镍钛合金支架、牛心包瓣叶、编织物裙边以及瓣叶夹持装置组成，具有 44 、 48和52 mm 两种尺寸型号。其固定方式主要依靠9个倒勾的瓣叶夹持件，输送状态时夹持件伸直，送入输送鞘管后夹持件倒勾向心房，与自身瓣膜支架径向支撑之间形成夹持力夹住瓣叶。操作时经股静脉途径使用 28F， 多向可调弯输送系统将瓣膜送至三尖瓣位置后同轴释放。瓣膜释放时先探出抓捕装置以牢牢抓住瓣叶，经位置调整后再缓慢释放出瓣架。值得注意的是，采用此类锚定方式的人工瓣膜均对术者行瓣叶抓捕操作的能力提出了较高要求，或可通过ICE指导以进一步改善手术效果。
在FIM研究中，EVOQUE瓣膜的有效性和安全性得到了初步展现。在25例接受EVOQUE瓣膜植入的患者中，即刻操作成功率达92%，30天随访时96%患者反流严重程度降至重度及以下，NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级比例上升至76%，起搏器植入率8%，主要出血事件发生率12%，整体预后效果较为令人满意。
TRISCEND研究的30天随访结果亦为EVOQUE瓣膜的临床效用提供了有力证据。器械植入率和手术成功率高达98.2%和96.4%，98.1%患者反流严重程度降至轻微及以下，78.8%患者NYHA心功能分级达到Ⅰ或Ⅱ级，起搏器植入率11.1%，主要出血时间发生率12%，严重出血事件发生率26.8%。后续TRISCEND Ⅱ研究将进一步对比应用EVOQUE瓣膜行TTVR与优化药物治疗为重度三尖瓣反流患者所带来的临床获益，该研究尚在进行中。
EVOQUE经导管三尖瓣置换系统的单臂、前瞻性、全球多中心TRISCEND研究中接受治疗的患者的一年临床结果显示出良好的安全性、有效性和患者生活质量改善的结果。
参加TRISCEND研究的患者，尽管接受了最佳的药物治疗，但仍有症状的中度或高度功能性或退行性三尖瓣反流（TR）。TRISCEND研究招募了176名患者，是经导管三尖瓣置换疗法中最大的数据集。继30天和6个月的积极结果后，一年的结果显示：
90.1%的高生存率和88.4%的高心衰住院率。
显著和持续的TR减少，97.6%的患者为轻度或微量TR（n=84）。
显著改善功能和生活质量结果，93%的患者处于NYHA I级或II级，而基线时为26%（n=89），KCCQ评分比基线时增加26分（n=102）。
2.2 Lux Valve/Lux Valve Plus
LuX-Valve经导管介入三尖瓣置换系统是宁波健世研发的经右心房植入介入三尖瓣自膨胀生物瓣膜,是中国唯一一款获得美国药监局FDA授予的突破性器械认定的结构性心脏病领域医疗器械,已进入NMPA创新医疗器械特别审查程序，预计将在2023年进入市场，有望成为全球首款获批上市的三尖瓣置换介入治疗产品。第二代产品LuX-Valve Plus，目前已开展全球多区域临床研究。
LuX-Valve采用非径向力支撑锚定，与径向力锚定装置相比，不影响TR消除后的瓣环回缩以及右心室结构重构，同时其对瓣环无径向力压迫，没有植入后引起冠状动脉损伤、房室传导阻滞的风险。
LuX-Valve FIM一年结果，共纳入31例患者，受试者均为重度及以上三尖瓣关闭不全患者，原发性重度三尖瓣关闭不全占6.45%。平均年龄67.8±8岁，20例（64.5%）为女性，受试者心功能NYHA均为Ⅲ/Ⅳ级，87.10%受试者合并其他基础疾病，96.77%有既往手术史。平均STS评分为10.27±6.23，平均CRS评分为8.23±2.39，均为不适合外科手术的高危患者。所有受试者无手术中或术后72小时内死亡，植入瓣膜均被放置于正确的解剖位置，未出现术中中转外科换瓣或成形术。受试者术后均无三尖瓣瓣口中度以上（＞2+）反流，反流改善效果显著。受试者术后12个月心功能改善显著，24例（82.76%）受试者NYHA分级改善至Ⅰ或Ⅱ级，较术前显著改善；6分钟步行距离较术前增加56.04±111.16米，达到335.19±85.06米，术前仅为278.8±82.3m；92.9%患者三尖瓣反流显示为无/轻度。经CEC判定，主要不良事件发生率为25.81%，仅有1例（3.23%）患者死亡，1例（3.23%）患者发生心肌损伤，2例（6.45%）患者发生胸腔出血，1例（3.23%）患者发生卒中，1例（3.23%）患者因为房室阻滞Ⅲ°植入起搏器（经评估与器械植入完全无关）。无一例患者发生心梗、感染性心内膜炎和肾损伤。
2022 PCR London Valve上 Thomas Modine教授列举了LuX-Valve的突破性设计优点：
LuX-Valve自适应的裙边不仅能最大程度减少瓣周漏，对瓣环位置没有挤压，术后的起搏器植入率非常低，而且对瓣膜尺寸的选择并不非常严格；
多维度的锚定机制使得瓣膜非常稳定；
使用创新的室间隔锚定方式；
术前安装的起搏器不会影响LuX-Valve的植入；
简便的瓣叶夹持和锚定方式不需要非常清晰的超声影像；
经过抗钙化处理的牛心包瓣叶提供较长的瓣膜寿命；
在瓣膜释放到一定程度时可以回收。
LuX-Valve最大的突破点之一在于能覆盖更大的瓣环。Modine教授表示现在临床上的痛点之一是有很多外科手术高危的病人由于瓣环过大而无法用其他的经导管介入器械治疗。在海外应用中LuX-Valve目前可以覆盖的最大瓣环直径为65-75mm，这意味着给医生提供了更多样化的选择，也给这批病人带来了福音。根据之前加拿大温哥华St. Paul’s医院Anson Cheung教授的统计，即使是被海外所有经导管三尖瓣修复或置换器械排除的患者，LuX-Valve的入选率仍然高达19/20。
Lux-Valve Plus经颈静脉入路介入三尖瓣置换系统，是在第一代Lux-Valve产品基础上，改进输送器设计和工艺，将手术入路改为经右颈内静脉，进一步加强了产品的微创化和外周化，将国产TTVR技术和产品推向新的高度。
2022 PCR London Valve上在Thomas Modine教授的线上指导下，德国Mainz中心Ralph Stephan von Bardeleben教授完成了LuX-Valve Plus经血管三尖瓣置换系统在其所在中心的首例植入，术后Stephan教授高度赞扬LuX-Valve Plus人工三尖瓣瓣膜“植入过程高度可控，安全有效”。
接受治疗的是一例82岁的高龄男性患者，术前NYHAⅢ级，因复发心衰入院，有逾5年的慢性房颤病史。这例患者因特殊的解剖结构以及较大的三尖瓣瓣环，有起搏器植入史，被所有其他经导管三尖瓣修复或置换器械的临床排除在外，因此等了一年半才等到此次LuX-Valve Plus的手术机会，实属不易。
手术在全麻状态下开展，采用经右侧颈静脉入路的方式将输送器送入患者心脏内，在TEE及DSA引导下调整输送器头端角度，使得输送器与三尖瓣瓣环平面垂直。在输送器进入右心室后释放室间隔锚定装置，而后释放瓣叶夹持件（2个耳片结构）成垂直状态。在TEE及DSA确定夹持件固定至三尖瓣叶根部且位于右室侧后释放人工瓣心房侧盘片。随后调整瓣膜同轴性以及室间隔锚定件位置（贴合室间隔），前推藏针管并固定，进而释放室间隔锚定装置，并再次确认瓣膜位置、稳定性及同轴性，合拢输送鞘后撤出输送器，完成LuX-Valve Plus人工三尖瓣瓣膜的植入。
2.3 MonarQ
MonarQ经导管三尖瓣置换系统是沛嘉医疗2021年6月与inQB8达成战略合作，同意收购MonarQ TTVR技术，由inQB8继续代为开发。
MonarQ瓣膜经过独特生物动力学设计，不依赖强径向支撑力的锚定设计，以期减少术后各种并发症如右冠挤压、瓣叶损伤和传导阻滞的发生。MonarQ瓣膜像汉堡一样上下搭在原生瓣叶上，自然的顺应血流流动节奏，分担收缩负荷力，在各种尺寸原生瓣环中最大限度地减少瓣周漏。”
2022年11月21日，顺利完成MonarQ经导管三尖瓣置换系统的全球首例人体植入，采用颈静脉入路方式，在丹麦哥本哈根大学医院Rigshospitalet心脏中心进行。
术前多学科部门共同制订治疗方案，评估结果显示患者具有极高外科手术风险和解剖学限制，导致传统外科手术和经导管三尖瓣缘对缘修复术都不适用该患者。经过仔细审查和考虑，决策团队决定使用创新经导管三尖瓣置换MonarQ系统对该患者进行治疗。
本例患者为75岁女性，术前经CT和超声心动图诊断为重度TR(TR4+)，患者三尖瓣瓣环偏大，右心功能尚可（RVEF为55.2%），右房室大小尚可，Coaptation gap大于8.5mm。心脏决策团队综合判断患者不适合缘对缘经导管三尖瓣修复技术，决定使用创新TTVR MonarQ系统对该患者进行治疗。患者经过全麻处理后，经颈静脉将输送器安全送入右心房。在右房完成调弯和初步瓣架释放，调同轴后，在超声和DSA指引下，快速起搏保护进入心室。在右室调整瓣架深度及角度，在多模态影像下调整瓣膜与瓣叶完全贴附，释放瓣膜心房段，使原生瓣叶贴附在MonarQ瓣架中间，自然的顺应血流流动节奏。瓣膜释放过程非常顺利，术后超声和造影验证几乎无返流，瓣膜位置形态极佳。患者返回病房后状态良好，并在术后10天顺利出院。
首例患者植入后顺利出院，进一步验证了MonarQ的安全性和有效性。MonarQ在人体上的成功植入，初步验证了该器械的安全性有效性及易操作性，
2.4 Topaz
Topaz是由TRiCares公司开发的经导管三尖瓣置换系统。该系统由自膨镍钛合金双层支架和猪心包的瓣叶组成，系统经股静脉入路。并于2021年7月成功完成FIM的首两例的入组。
近日TRiCares宣布完成了C轮融资，成功筹集了5100万欧元。主要用于继续开发经导管三尖瓣心脏置换系统Topaz，直至在美国申请关键的研究设备豁免（IDE）试验。为此，TRiCares公司计划于2023年在美国和加拿大的五个中心启动一项早期可行性研究。这次融资还将支持正在比利时进行的TRICURE首次人体临床研究，以及欧洲其他地方潜在的额外临床试验申请。
2.5 Navigate
NaviGate（NaviGate Cardiac Structures, Inc, Lake Forest, CA）是一种经右心房或经静脉途径介入三尖瓣自膨胀生物瓣膜。由房室瓣膜支架和输送系统组成。Gate型自扩张三尖瓣房室瓣支架是一种镍钛合金锥形支架，具有3个异种心包膜瓣，高度较低(21毫米)，环形小翼用于固定三尖瓣环和三尖瓣。依靠径向支撑力及倒刺固定。2017年报道了早期临床应用，是国际上公开报道的首款原位三尖瓣置换装置。早期报道具有可行性，但后期报道显示起搏器发生率以及转外科手术发生率较高，相对其他后面开发瓣膜显得有劣势。
2.6 Intrepid
Intrepid瓣膜(Medtronic)最初是为经导管二尖瓣置换而开发的，已发表了3例救治性FIM临床试验结果，所有3例患者均成功展开和植入瓣膜，没有并发症，目前正在收集进一步的随访数据。目前美国正在进行早期的可行性研究。
2.7 Cardiovalve
2022年1月26日，杭州启明医疗完成对经导管二尖瓣三尖瓣创新疗法公司Cardiovalve Ltd.（Cardiovalve）的100%股权收购。Cardiovalve即日起正式成为启明医疗全球化运营团队的一员，加速推动创新产品国际化。
Cardiovalve成立于2010年，总部设于以色列。其自主研发的Cardiovalve系统是一款同时可治疗二尖瓣反流和三尖瓣反流的经导管介入瓣膜置换创新系统。与同类产品相比，其经股静脉的入路方式显著提升了治疗安全性，其55mm的大瓣环设计适用约95%的患者群体，同时，独特的短瓣架设计可有效降低左室流出道梗阻风险。
目前，Cardiovalve系统正在美国和欧洲进行多中心临床试验，初步临床效果良好。在二尖瓣反流的治疗已在欧洲进入临床研究阶段，并在美国进入早期可行性研究阶段。此外，在三尖瓣反流的治疗，Cardiovalve于2020年1月获美国FDA授予的“突破性设备”称号，并已进入早期可行性研究。Cardiovalve是首家获得美国FDA批准，同时进行二尖瓣反流及三尖瓣反流适应症早期可行性研究的公司。
CardioValve的设计就其12个锚定爪可夹持在原生瓣叶上，无需依赖径向支撑力，也不用担心植入的人工瓣膜破坏心脏的血流动力学结构。
在刚刚落幕的国际心血管创新大会ICI 2022（INNOVATION IN CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS）上，启明医疗携心脏瓣膜整体解决方案惊艳亮相，并于大会公布多款创新器械早期临床数据，引发与会专家广泛关注与高度赞赏。在The Tricuspid Valve - New Challenges 专题会上，CardiovalveTM的临床主要研究者（PI）之一，意大利圣拉斐尔科学研究医院Francesco Maisano教授介绍了一例应用CardiovalveTM系统行经导管三尖瓣置换（TTVR）手术的成功临床经验，30天随访数据显示，该患者未出现三尖瓣反流症状，跨瓣压差未有增长。
他指出，Cardiovalve类外科设计的短瓣架设计，可最大程度减少向左心室突起、减少对心脏血流动力学的干预，从而提升手术安全性。且在三尖瓣反流治疗上, 其55mm的大瓣环设计可覆盖约85%的患者人群。
参考文献：
【1】Nath,J. (2004) Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. JACC. 43 (3), 405-409.
【2】Zack,C.J. (2017) Isolated tricuspid valve surgery: national trends and outcomes. JACC. 69 (11), 19-63.
