近日，《欧洲心脏杂志》（EHJ）发布介入心脏瓣膜病领域十大研究进展，详细内容如下。
1. 脂蛋白（a）在钙化性主动脉狭窄中的作用
既往研究强烈表明脂蛋白（a）[Lp(a)]在钙化性主动脉瓣疾病的发病机制中起因果作用，但其对主动脉瓣狭窄（AS）进展的影响仍不明确。Kaiser等人评估了鹿特丹人群研究中922例患者的Lp(a)浓度与主动脉瓣钙化（AVC）发生率和进展的相关性。结果显示，与LDL-C和他汀类药物的既往经验一样，Lp(a)与基线和新发AVC密切相关，但与AVC进展无关。
研究结果对未来降低Lp(a)药物的试验设计具有重要意义，建议重点关注Lp(a)升高和/或钙化前疾病阶段的患者。
2. 维生素K2（MK-7）和维生素D（VD）在钙化主动脉狭窄中的作用
MK-7是参与抑制动脉钙化蛋白羧化中最有效的辅助因子，已被建议可以降低AVC的进展程度。Diederichsen等人在一项随机、对照试验中研究了365例（71±4岁）AVC评分为>300 AU的男性，在24个月内每天服用720 μg MK-7+25 μg VD的效果。主动脉瓣的平均变化是0.02 cm2，主动脉和冠状动脉钙化评分在实验组和对照组中无显著差异。尽管不能排除高剂量和较长治疗时间的潜在获益，但该研究不鼓励对MK-7进一步开展试验。
3. 无症状主动脉瓣狭窄的主动脉瓣置换术
对于无症状AS患者的手术时机仍然存在争议。在AVATAR试验中，157例运动试验阴性且左室射血分数（LVEF）保留的重度无症状AS患者随机分配到早期手术或保守治疗组。中位随访32个月后，早期手术组的主要复合终点（全因死亡率、急性心肌梗死、卒中或计划外因心力衰竭住院）的发生率明显低于保守治疗组（15% vs 35%）。两组在心血管死亡方面无差异（9.5% vs 9.1%），但早期手术组有全因死亡率降低的趋势（10% vs 20%，P=0.16）。这些结果需要在更大的人群中进行验证，开展评估经导管治疗代替手术的研究，并识别可能从早期干预策略中受益最大的群体（例如心肌纤维化）。
4. TAVI与SAVR治疗主动脉瓣狭窄的比较
部分AS患者的治疗方式仍然存在争议。以全因死亡率为主要终点的随机经导管主动脉瓣植入术（TAVI）试验纳入了70岁或以上（中位81岁）有重度症状性AS和低至中等手术风险（STS中位评分2.6%）的913例患者，对比了TAVI vs. SAVR的预后情况。试验证实了TAVI在1年全因死亡率方面不劣于手术治疗组。两者在卒中方面没有差异，SAVR治疗组严重出血的发生率更高，而血管并发症、起搏器植入和瓣膜旁反流在TAVI组中更常见。
5. 经导管主动脉瓣植入术中脑栓塞的保护
手术过程中碎片栓塞引起的卒中仍然是TAVI的严重并发症。Kapadia等将3000例经股TAVI患者随机分为使用或不使用Sentinel栓塞保护装置两组。主要终点是TAVR后72小时内或出院前卒中发生情况。结果显示，使用脑栓塞保护装置对围术期卒中的发生率没有显著影响。保护装置的使用似乎是安全的，但干预后72小时内或出院前所有卒中的发生率总体较低，组间无差异（2.3% vs. 2.9%）。以年龄或潜在危险因素划分的亚组均无法证明脑栓塞保护的好处。本研究不支持常规使用脑栓塞保护装置。对高危患者有选择性的个体化治疗方法及其对致残性卒中的影响值得进一步评估。
6. 经导管缘对缘修复术（TEER）在老年严重、症状性退行性二尖瓣反流患者中的应用
目前指南建议，严重退行性二尖瓣反流（DMR）患者不能手术或手术风险高的情况下使用TEER，但证据有限。然而，通过随机试验来比较TEER（原发性MR高风险患者的II类推荐）与药物治疗不太现实。Benfari等对大型注册研究进行了分析，包括1187例≥65岁的症状性严重DMR患者。经年龄、性别、EuroSCORE II、NYHA分级、心房颤动和LVEF校正后，TEER与死亡率降低相关。倾向匹配后（247对，EuroSCORE II中位数为3.0%），与未手术患者相比，TEER始终表现出更好的生存率（4年生存率为49% vs. 37%）。
在该注册研究中，手术失败并不常见，与较高的死亡率有关。这些结果表明，TEER的适应证拓展至65岁以上的严重DMR患者超出了目前推荐的范围（不能手术或手术高危）。
7. 孤立性三尖瓣手术后死亡率的预测
治疗非先天性严重三尖瓣反流（TR）的孤立性三尖瓣手术（ITVS）被认为是一种高风险手术，但结果因患者特征不同而存在显著差异，适当的风险评估对决策至关重要。Dreyfus等从466例连续接受ITVS患者的数据中推导并内部验证了一个新的评分系统（TRI-SCORE）。
该评分系统基于8个变量进行住院死亡率预测：年龄≥70岁，NYHA III-IV级，右心衰竭体征，每日呋喃苯胺酸≥125 mg，肾小球滤过率<30 mL/min，胆红素升高，LVEF <60%，中/重度右心室功能障碍。TRI-SCORE表现出色，随着评分从0增加到≥9，观察到的和预测的住院死亡率分别从0%增加到60%、从1%增加到65%。该评分使用的变量简单易得，可以指导重度TR患者的临床决策过程。
8. 退行性二尖瓣反流患者同期行三尖瓣修复术
在接受二尖瓣（MV）手术的患者中，同期三尖瓣修复术（TVR）被广泛推荐，因为持续或进展的重度TR已被证明是晚期发病和死亡的重要原因，但证据不充分。Gammie等将401例中度或中度以下TR环形扩张的患者随机分为二尖瓣手术组伴或不伴TVR。2年主要终点是因TR再手术、三尖瓣反流相对于基线进展两级或出现重度三尖瓣反流，或者死亡。与单独接受二尖瓣手术相比，同时接受三尖瓣修复术的患者发生原发性终点事件的发生率更低，死亡率和发病率没有显著差异。值得注意的是，伴TVR患者的起搏器植入率明显较高。虽然后者仍然是一个值得关注的问题，在2年短期随访中，可能无法检测到重度TR发生对长期结果的负面影响。
9. 阻塞性机械瓣膜血栓形成患者的溶栓或手术治疗
阻塞性机械瓣膜血栓形成的最佳治疗方法仍有争议。目前指导方针支持手术，只要在可接受的的风险下进行。Özkan等旨在前瞻性评估溶栓治疗的结果，将患者分为使用慢速（6 h）和/或超低速（25 h）输注低剂量t-PA （25毫克）的溶栓治疗组和手术组。溶栓治疗组成功率为90%。手术组（n = 75）和溶栓治疗组（n = 83）的事件发生率如下：轻微并发症39% vs. 8%，严重并发症41% vs. 6%，3个月死亡率19% vs. 2%。虽然本研究为观察性研究，存在固有选择和混杂偏倚，患者数量相对较少，但所提出的溶栓治疗方案的高成功率和低并发症率可能会影响在阻塞性机械瓣膜血栓形成中的实践。
10. 非维生素K拮抗剂口服抗凝治疗风湿性心脏病相关心房颤动
既往比较维生素K拮抗剂（VKAs）和非维生素K拮抗剂口服抗凝治疗房颤的研究中，风湿性二尖瓣狭窄相关房颤患者往往被排除在外。INVICTUS试验随机中，4565例风湿性心脏病相关房颤患者（平均年龄51岁，72%女性，85%有二尖瓣狭窄）随机分为服用标准剂量的利伐沙班组或调整剂量的VKA组（开放标签试验，盲法评估结果）。
出乎意料的是，与利伐沙班相比，VKA治疗导致主要终点（心血管事件或死亡的复合）、卒中、全因死亡和猝死的发生率更低，而出血率未升高。这些结果的可能解释包括卒中率低于预期，从而降低了VKA组试验效能，以及更密切的临床监测、更好的依从性等原因。死亡率的差异较大，不太可能是偶然的。该研究支持二尖瓣狭窄患者应用VKA抗凝的建议。
来源：
Helmut Baumgartner, Bernard Iung, et,al. The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in valvular heart disease. European Heart Journal, 02 January 2023.
