近期，FDA的一位代表公开表示，FDA正在“推进”有关实验室开发试验（LDT）的通知和评论规则制定（notice-and-comment rulemaking），无论是否有国会的新立法。
这一宣布是在国会“未能”通过《Verifying Accurate Leading-Edge IVCT Development Act 验证准确领先IVCT开发法案》（VALID Act）之后发布的。关于FDA是否有权监管LDT的争论已经持续了30多年。通过通知和评论规则制定，FDA发出了明确行使权力的意图，其程度有待观察。
尽管不同的利益相关者团体长期以来对FDA对LDTs的监管是否必要甚至是否适当存在分歧，但人们越来越一致认为，FDA对这些试剂行使“执法自由裁量权”造成了太多的混乱和不确定性。
FDA的通知和评论规则制定将导致对LDT的正式、一致和可预测的权威，现在看来是不可避免的。但是，它是在FDA现有的监管框架内，还是在更适用、更现代化的范式内呢？
历史：FDA监管LDTs的权力从未明确
1976年对《联邦食品、药品和化妆品法案》（FDCA）进行了修订，以区分医疗器械和药品，并为FDA建立监管器械的具体权限。FDCA中增加的“器械”的定义包括“体外试剂或其他类似或相关物品……用于诊断疾病或其他病症，或用于治疗、缓解、治疗或预防疾病。”
普遍认为，诊断试剂符合此定义，并受FDA授权。然而，有两大类诊断试剂：商业体外诊断（IVD）和LDT。
IVD是诊断试剂，制造商将其作为完整的“试剂盒”出售给实验室。IVD包含实验室进行测试所需的所有组件——试剂、控制和程序。相比之下，LDT完全在一个实验室内设计、制造和执行。这种区分将法律和管辖权问题置于LDT辩论的中心。
FDCA不向FDA提供实验室的权限。根据1988年临床实验室改进修正案（CLIA），该授权明确授予了医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）。CLIA为美国所有实验室和人体样本实验室测试制定了严格的质量标准、分类、确认和认证要求。CLIA是在FDA获得“器械”授权12年后颁布的，而CLIA的立法历史并没有表明FDA对实验室或实验室试剂拥有授权。
这一立法时间表和历史证明，国会最初并不打算让FDA监管实验室。
FDA声称对LDT拥有管辖权，但已行使执法自由裁量权
FDA在1992年的《Draft Policy Guide 政策指南草案》中首次确立了对LDT的监管权限。
鉴于CMS通过CLIA对实验室和测试的明确权限，这一立场立即受到挑战。FDA在2007年至2014年间发布了关于LDT的指导文件草案，而不是寻求通知和评论规则制定（这将导致正式的监管机构），FDA没有最终确定这些指导文件草案文件，而是在2017年发布了一份“讨论文件”，综合了反馈意见和与利益相关者的后续会议。FDA的指南文件或讨论文件均不具有法律效力；即使是最终的，指导文件也不可强制执行，不约束FDA或行业。
FDA继续声称，它对LDT有管辖权，但面对争论和挑战，FDA在很大程度上行使了执法自由裁量权。认为FDA应该监管LDT的利益相关者对FDA没有行使其声称的权力感到沮丧。其他利益相关者继续坚持认为，FDA对LDT的权限并不明确，如果没有机构的通知和评论规则制定或国会的新立法，LDT和实验室只应遵守CLIA。
FDA使用执法自由裁量权给实验室带来了极大的困惑和不确定性。CLIA和FDA器械管理局的法规都有确保高质量标准的共同目标，但这两个监管体系之间存在显著差异。关于FDA执法自由裁量权是否会终结的问题，给LDT开发者提出了许多战略和操作问题。
最近的立法努力试图使监管范式现代化
由于国会没有新的立法，关于LDT的通知和评论规则制定将在FDA现有的器械监管框架内。FDA长期以来一直承认，这一框架不适合监管LDT，而现代化的框架将更为合适。
VALID法案中提出了现代化框架的一个版本。该法案最初于2018年提出，最新的独立版本于2021年6月在众议院和参议院提出。2022年5月，VALID法案被纳入参议院版本的法案，以修改FDA的用户费用授权，但未被纳入众议院版本。 最终，国会于2022年9月颁布的重新授权FDA用户收费计划的立法中没有包含VALID法案。许多利益相关者感到惊讶的是，2022年12月的综合拨款法案中也省略了VALID法案。
如果通过，VALID法案将消除IVD和LDT之间的监管区别。所有IVD和LDT都将属于一个新的产品类别——体外临床试验（IVCT），并将在新的模式下受到FDA的监管，与医疗器械分开并不同。IVCT将按三级风险分类进行分类（但该分类系统与FDCA下器械当前使用的分类系统不同）。按照提议，“高风险测试”通常会接受FDA的上市前审查，而“低风险测试”一般会被豁免。值得注意的是，“中等风险测试”的潜在审查过程包括一个现代化的应用程序，FDA认为该应用程序提供了设备框架所不具备的灵活性。VALID法案规定了一个量身定制的“技术认证”计划，根据该计划，公司和实验室将证明其拥有适当的内部测试验证流程。
现代化的监管范式，如技术认证计划，旨在平衡LDT带来的公共卫生问题与FDA的器械框架不适用于不断修改的创新技术的现实。根据VALID法案，FDA目前的许多质量体系要求将适用于IVCT。然而，IVCT的标准与器械的标准不同，VALID法案中的一些拟议要求考虑了CLIA中的当前要求。
许多利益相关者继续声称，VALID法案将给实验室带来太多负担，并且除了CLIA之外，遵守FDA法规的成本增加将极大地改变诊断开发和诊断测试标准。
利益相关者现在应该做什么？
FDA的通知和评论规则制定将导致对LDT的正式、一致和可预测的权威。FDA行使执法自由裁量权所产生的混乱和不确定性将得到解决，该机构颁布的所有法规将具有约束力，具有法律效力，适用于每个公司和实验室。
如果没有新的立法，FDA提出的任何法规都将限于现有的器械框架。虽然新的立法（如VALID法案）也将要求通过通知和评论规则制定颁布新的FDA法规，但FDA将不会在FDCA的器械模式下工作。FDA希望在一个更具创新性的权威机构下具有灵活性，但FDA不再愿意等待国会采取行动。
FDA尚未提供关于LDT的通知和评论规则制定时间表。一旦提出新规则，利益相关者和其他感兴趣的公众成员将有机会提交书面意见。FDA需要在最终确定其规则之前考虑这些意见，并将对最终规则序言中的意见作出回应。
感兴趣的利益相关者现在应该认为FDA对LDT的监管是不可避免的。此类法规是在现有器械框架内还是在新的范式内，取决于国会是否在FDA完成通知和评论规则制定之前通过立法。尽管对FDA监管LDT的权力存在长期争论，但人们越来越一致认为，有必要建立一个一致的、可预测的框架，以促进创新、促进患者护理，并减轻公众健康风险。
利益相关者应密切监督FDA的沟通，并响应任何公众意见的呼吁，以确保其立场和建议被FDA听取。此外，利益相关者可能会从教育国会代表他们相对于FDA隐含方向的立场的重要性中受益。
