摘 要 Abstract
中药是中华民族的宝贵财富。本文通过回顾药物发展史，梳理中药法律法规及政策现状、产业现状、国外发展现状、在新冠疫情中的重要作用以及目前存在的一些问题，提出中药产业的发展应当分现代化和创新化两步走，为中药产业传承精华、创新守正提供借鉴与思路。
Traditional Chinese medicine (TCM) is precious wealth of China. This article reviews the history of drug development, summarizes the current situation of laws, regulations and policies, industry status, overseas sales, contribution to combating COVID-19 and existing problems of TCM. It is suggested that the development of TCM industry should be divided into two steps, namely modernization and innovation, so as to provide reference for TCM industry to inherit essence and innovate.
党的二十大报告指出，要推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，促进中医药传承创新发展等[1]，充分彰显了以人民为中心的发展思想，为更好地保障人民健康指明了方向。习近平总书记说：“历史是最好的教科书，也是最好的清醒剂。”中医药作为中华民族几千年传承下来的宝贵财富，有着悠久的历史和文化，是十分宝贵的资源。本文尝试从药物发展史的角度对我国中药，尤其是中药产业的发展提供一些建议。
药物是用以预防、治疗及诊断疾病的物质。2019 年版《药品管理法》将药品定义为“用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生物制品等”[2]，相较于旧版《药品管理法》，将具体分类简化为大类，使药品定义更具包容性，有利于满足未来新兴学科与技术发展对药品发展带来的进一步需求，也有利于保持法律的相对稳定性，可以避免法律需要随着药品科学技术发展经常修改。比如，之前有些介于产品与医疗技术之间的事务（如干细胞）由哪个部门管理的问题时有争议，目前，这一问题已基本理清。美国《联邦食品药品和化妆品法案》（Federal Food, Drug and Cosmetic Act）将药品定义为：“（a）《美国药典》《美国顺势疗法药典》《美国国家处方集》或者其增补条款所认可的物质；和（b）旨在用于诊断、治愈、缓解、治疗或预防人或其他动物疾病的物质；和（c）旨在用于影响人体或其他动物结构或功能的物质（食品除外）；和（d）旨在用于组成上述第（a）、（b）和（c）条款中列明的成分物质。”从药品定义的历史沿革看，药品这一概念在不同的时间和语境下并不固定，而是随着科学的发展以及人类对药物理解的加深，不断的变化和深入。
一、药物发展史
药物的发展一般分为两个阶段，传统药物时期和现代药物时期，前者是在传统医学理论指导下运用传统药物预防和治疗疾病的时期，应用传统的、以经验为主的研究方法；后者以19 世纪以来发展起来的化学药品、放射性药品、抗生素、血液制品、生化药品等现代药物为主，应用现代的、更重视实证的研究方法。现代药物最初在西方国家发展起来，后传入我国，又被称为西药。
（一）传统药物时期
传统药物是指在传统医学理论指导下用于预防和治疗疾病的物质。世界各国的传统药物大都是从动植物药开始的[3]。《神农本草经》约成书于汉代，收载药物365 种，并记载了许多药物的疗效，是世界上较早系统记载传统药物的专著[4]。
无论是在历史文化中还是在宗教信仰中，都能找到植物药用痕迹，最著名的当属罂粟。早在5000 多年前，苏美尔文明就将罂粟称为“欢乐草”，并记载了如何获得干燥后的罂粟汁液——鸦片。作为药用，鸦片是一种麻醉性镇痛药，可以有效缓解手术中的疼痛，并治疗腹泻等疾病，但是鸦片的提取工艺并不成熟，容易产生较多的杂质，且具有成瘾性。19 世纪初，德国药剂师的助手泽尔蒂纳用热水浸泡鸦片，再以氨水抽提，从鸦片中分离出具有强烈致昏作用的白色粉末，将其命名为吗啡（Morphium）[5-6]。吗啡被普遍认为是世界上首个从植物中分离出的活性成分，也被认为是现代药物创新的起点[7]，从此药品从天然产物的混合物走向以单一化合物为药效成分的道路。
（二）现代药物时期
现代药物是指从19 世纪发展起来，用现代科学方法得到，并用现代医学理论和方法筛选确定其药效的物质[8]。
砷凡纳明（Salvarsan） 是1909 年发明的一种含砷药物，作为梅毒的主要治疗药物直到20 世纪40 年代才被青霉素取代。20世纪初，有人发现一种名为“阿托西尔”的染料对人体内的锥体虫有一定的治疗效果，但会导致患者永久失明。德国免疫学家埃尔利希把“阿托西尔”作为先导化合物，让助手们在此基础上继续实验优化， 最终在1909 年，埃尔利希的助手琴佐八郎在一系列化合物中发现606 号砷凡纳明能够选择性地杀死梅毒螺旋体。砷凡纳明成为人类历史上第一个目的明确且成功修饰的现代化学药物，也是首次通过团队形式用类别筛选先导化合物的方法发现的药物。通过此次发现，埃尔利希总结出了受体学说的理论雏形“侧链学说”，成为现代药物研发理论的启蒙[5-6]。
此后现代药物飞速发展，20世纪60 年代发现了一种有效治疗高血压的药物普萘洛尔，其发现过程应用了药物受体构效设计的理念，被广泛认为是新药发现的革命性概念之一。20 世纪90 年代发现了基于靶标结构设计的药物沙奎那韦，对艾滋病有着高活性抑制作用[8]。2019 年基于基因缺陷研发的药物Zolgensma 上市，人类现代药物研发的框架基本完成[9]。即基于基因组学、蛋白组学等生物学研究，通过确定靶点，建立筛选方法，从样品中找到有活性、有潜力的化合物作为先导物，然后以先导物为基础，不断修饰和优化发展出大量的候选化合物，再通过进一步试验，找到可以进入临床试验的药物。由此可见，现代药物的研发是一套从内到外科学、系统、严谨的流程。
此外，现代药物区别于传统药物的另一标志是药物应用评价由经验医学变为循证医学。经验医学是指只有经验没有理论的医学，以整体观察和实践验证作为主要研究方法。循证医学则派生于临床流行病学，自20 世纪70年代后期开始形成和发展，20 世纪 90 年代循证医学理念被引入药学领域，催生了循证药学[10]。循证药学作为循证医学在药学领域的延伸，成为贯穿现代药物研究和实践的决策方法之一。
综上，传统药物与现代药物的主要差异来源于药物成分、研究方法及评价方法等不同（表1）。
（三）中药发展史
中药作为中医学治疗疾病的重要组成部分，与中医学的发展相互依托，不可分割。两者相互促进，同步发展。《黄帝内经》约成书于战国时期，是我国现存最早的医学典籍，标志着中医学基本理论的确立，其中也记载了诸如“寒者热之”“热者寒之”的用药法则。《难经》是在《黄帝内经》基础上提出八十一个问题采用问答方式进行重点讨论，探讨和论述了中医的一些理论问题，并首创脉证相参的辨证观。张仲景的《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药体系完备的巨著，发展并确立了中医辨证论治的基本法则。日本当前抢先注册专利并普遍应用的200 多个“汉方药”，大都来源于《伤寒杂病论》。《神农本草经》重于“药”，四大经典合而构成了理法方药齐备的完整的中医学理论体系。从古至今，植物被广泛用于治疗基本疾病。《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》标志着我国古代医学的理法方药的基本理论体系的形成和确立[4]。
《神农本草经》为我国第一部药物学专著，系统总结了汉代及汉以前药物学知识，收载药物365 种，并根据养生、治疗和有毒无毒等，将药物分为上、中、下三品，寒凉温热四性，酸苦甘辛咸五味，标志着中药学理论体系的形成。后世如唐代《新修本草》、宋代《证类本草》、明代《本草纲目》等重要的本草学著作，均是在此基础上发展而成。《本草纲目》借鉴《证类本草》，通过科学的分类方法，记载药物1892 种，收集药方11 096 个，分为16 部、60 类，保存了大量前世文献，是本草学的集大成之作，是我国古代的“百科全书”。
近代以来的百年间，中药的发展趋缓，但也有一定的成就。一是对古代本草著作的研究和整理，注释、研究《神农本草经》的著作有20 余种；二是对药物效用的研究，重视对药物功效的研究，先后出现了数十种著作；三是对中药鉴别和炮制方法进行研究，积累了宝贵的鉴药、制药经验。民国时期是我国中药学发展的重要阶段，随着西学东渐，中西医理论的“汇通”研究渐成风尚，中医药学的理论模式发生了历史性嬗变，并形成了对当代中医药理论思维与临床用药影响至深的“近代模式”。近代以来的一百余年，也是我国中药学发展的重要阶段，其主要特点是“衷中参西”，在传统中医药理论与临床经验的基础之上，建立了生药学、中药化学、中药药理学等中药学的学科分支， 其成果集中在中药的生药、药理、化学及临床验证等方面，成绩斐然，并对后世的中药研究产生了深远影响[11]。
1949 年后，中药产业迅速发展， 取得了一系列成果。一是对中药进行集中统一管理。从1955 年中国药材公司成立，中药开始由国家管理、统一经营，到目前已经形成国家中医药管理局、国家药品监督管理局、农业农村部等多部门全链条全生命周期管理的中国特色现代化中药治理体系。二是规范中药材生产。2002 年，《中药材生产质量管理规范（试行）》发布，有效推动了中药材规范化种植和生产，加速了中药产业的现代化和国际化进程。三是中药产业蓬勃发展。《2021 国家中药监管蓝皮书》显示，2021 年，中药工业主营收入达到6919 亿元，占2021年全国医药工业21%，利润总额为1004.5 亿元，产业竞争力显著增强。四是中药科技成果丰硕。藿香正气水的生产增加了中药的剂型，人工合成牛黄的诞生拓展了中药的来源，青蒿素的发现开辟了中药研究方向，《中国药典》的颁布制定了中药法定的质量标准[12-13]。
二、中药发展现状
中医有着独立的理论体系，由于认识差异，在世界范围内未被广泛认可，因此在国际上中医仍被认为是经验医学，而中药也被认为是传统药物。传统药物并非只有中国才有， 目前世界主要存有三大传统医学体系：中医学、印度医学、希腊- 阿拉伯医学，其他成规模的传统医学都是这三大传统医学体系的分支和本土化[14]。相应的，各自都有着自己的传统药物。日本的汉方医学、韩国的韩医学都是以中医为基础发展起来的，在历史发展过程中，逐渐形成了具有各自特色的体系，但至今仍然与中医有着千丝万缕的密切联系。
（一）我国中药发展现状
1. 法律法规及政策现状
自20 世纪西医大规模进入中国以来，关于中医药存废的争论就一直没有停过。而国民党统治区的否定、批判中医的思潮更是影响了1949 年后的医疗卫生界。1949 年后，“中医药要不要保护和传承、改造中医药的目的是最终消灭中医药还是创造中国新医学”等问题依然被不断讨论。考虑到当时医疗基础薄弱、医疗资源匮乏且分布不均的客观情况，我国最终确立了以保护和改造中医药、发展中国新医药学为目的“团结中西医”的思想方针。改革开放以后，又确立了“中西医并重”的思想方针，这与“团结中西医”的思路一脉相承，也充分彰显了中医药在实践过程中所展现的生命力[13]。
在这种政策思路的指引下，中医药产业快速发展， 中医药立法的基础和条件也日趋成熟。2003 年国务院颁布实施的《中医药条例》是我国首部规范中医药管理工作的行政法规，但是对中药产业的发展与保护并未进行单独的规定[15]。2016 年颁布的《中医药法》是我国首部全面、系统体现中医药特色的综合性法律，第三章内容有关中药保护与发展，对中药材、中药饮片、中成药以及医疗机构中药制剂从法律层面作出了一系列重大制度设计和创新，为相关重要问题的解决提供了依据和途径（表2）。
中国特色社会主义进入新时代，以习近平同志为核心的党中央高度重视中医药事业发展，发布了一系列政策文件指导中医药工作（表3），明确将中药新药创制作为中医药发展的重点任务之一，这对中药新药研发提出了更高标准和要求，同时也为中药新药研发带来了新的历史发展机遇。
2. 产业现状
国内中药工业从20 世纪90 年代中期开始高速增长，在2009 年新医改后更是加速上升。“十二五”期间，连年保持高位增长，年平均增速在10% 以上。“十三五”期间，在国家供给侧结构性改革和药品审评审批制度改革不断深化推动下，医药产业由高速增长向高质量发展转型，医药工业产值出现小幅下降[16-17]。
近年来，我国中药产业规模和水平显著回升。截至2021 年底， 我国共有中成药生产企业2225 家。2021 年，我国中药工业稳步增长，营业收入达到6919亿元，同比增长12.4%。其中，中药饮片营业收入达2056 亿元，同比增长13.7%，利润增长102.4% ；中成药营业收入4862亿元， 同比增长11.9%， 利润增长23.3%。中药饮片整体合格率由2016 年的77.7% 上升到2021 年的98.4%，中成药的整体合格率超过99%[18]。2021 年，我国批准上市中药12 个，其中中药新药9 个，是近年来获批中药新药数量最多的年份（表4）[19]。
同时，为推动中药学基础研究发展、产学研合作协同创新、推进中医药国际化发展，中央政府批准成立了一系列中药领域国家重点实验室（表5）。这些实验室为实现中药传承与创新协调发展，持续开展中药应用基础研究，聚集培养中药优秀科技人才，发挥了重要的作用。
3. 中药在抗击新冠疫情中发挥重要作用
在抗击疫情的过程中，中医药通过临床筛选出的有效方剂“三药三方”，发挥了重要作用。“三药”即金花清感颗粒、连花清瘟颗粒和胶囊、血必净注射液，均在疫情前审批上市，在此次疫情中取得了良好的临床效果。清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、宣肺败毒颗粒是新冠疫情暴发以来，在抗疫临床一线众多院士、专家筛选出有效方药清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方（即“三方”）的成果转化，也是中药注册分类改革后首次按照《中药注册分类及申报资料要求》“3.2 其他来源于古代经典名方的中药复方制剂”审评审批的品种（表6）。随着疫情防控进入新阶段，“三药三方”必将发挥更大的作用，为人民健康保驾护航。
（二）国外中药发展现状
1. 日本、韩国及东南亚地区
日本汉方医学和韩国韩医学的理论体系来源于中医学，是我国传统中医药与当地民俗、文化等相结合的产物。日本汉方制剂大多来源于《伤寒杂病论》《金匮要略》等中医药典籍记载的经典名方。1976 年，日本医疗部门将汉方制剂纳入医疗保险[20]。在韩国，中医药被称为“东医”，后改称“韩医”[21]。韩药和汉方制剂均有知名产品，如韩国生产的“正官庄”人参、日本生产的“救心丹”，全球年销售额超过1 亿美元[22]。这种状况，得益于产品严格的质量标准、质量上乘的药材，外加精致的包装和大量的宣传，使得日本、韩国在中成药国际市场上占有较大份额。
东南亚是华人华侨的主要聚居地，受我国传统文化影响较大，对中医药的认同度较高。一直以来，东南亚地区与我国有着良好的双边贸易关系，其中新加坡、马来西亚、泰国、越南、印度尼西亚在中医药消费中均占有较大份额[23]。比如，泰国是除中国以外世界上第一个中医全面合法化的国家，新加坡政府简化中医推拿服务行业管制条例降低企业合规成本，使得中医药在这些国家和地区取得长足发展。近年来，随着“海上丝绸之路”和“一带一路”的不断拓展，东盟已经成为中成药出口的第二大市场。
2. 北美、欧洲地区
北美、欧洲地区以现代医学应用为主，传统医学应用较少。欧盟要求植物药的临床应用均需要达到质量的可控性和疗效的可重复性。国内只有天士力的丹参胶囊、香雪制药的板蓝根颗粒和地奥集团的地奥心血康胶囊3 种中药制剂成功完成欧盟传统药物注册[24]。美国食品药品监督管理局（FDA） 则要求处方药需要证明其安全性、有效性和一致性，并在2004 年颁布、2015 年修订的《植物药研制指导原则》（Guidance for Industry Botanical Drug Products）中首次明确允许植物药作为整体进行有效性与安全性评价[25]，成为中药走向国际化的巨大机遇，对中药新药研发和进入国际市场产生了重大影响。2018 年，美国著名医学机构克利夫兰医学中心选定TCMZONE中医药有限公司的TCMZONE系列复方中药和HONSO 系列日本汉方药直接进入该医院药房，实现了中药国际化的重大突破[26]。
3. 非洲、阿拉伯地区
非洲国家人口众多，经济不发达，医疗卫生水平相对落后。因此，价廉、疗效显著、不良反应较小的中草药在非洲有着广阔的市场，很受欢迎。我国的普通中成药、保健食品，如六神丸、金银花露、清凉油、红花油等，在马里、坦桑尼亚、加纳、尼日尔、赞比亚等国家畅销，市场需求量较大[27]。
20 世纪60 年代，中医药传入阿拉伯地区并发展迅速。目前，在22 个阿拉伯国家和地区中，几乎都开设了数量不等的中医诊所和中草药店[27]。
（三）存在问题
1. 中药材来源难以稳定保障
药材好，中药制剂才能好。中药材历来讲究原产地，即“道地”，中药材的药效与生长环境息息相关。在我国古代，中药如果需要异地种植，必须经过三代疗效考察，直到三代药材的疗效和原产地药材一致，才允许移植。随着中药材需求加大，规模化栽培的中药材成为中药材商品的主要来源，野生药材十分匮乏。此外，对于一些濒危动植物、野生动物来源的中药材，如何解决药用资源的持续利用也是一大挑战。另外，中药材质量缺乏可追溯性，缺少一套科学、完整的中药材可追溯系统对中药材种植、采收、加工、运输、销售等环节的关键信息进行电子化登记、管理和查询，无法保障中药材来源可追溯、去向可查证、责任可追究。
2. 中药材种植标准化建设和管理滞后
一是种植分散，规模效益较差，标准化生产和集约化程度较低。二是重视生产和产量，滥用化肥和农药，不重视监测预报和田间管理，造成中药材质量较次。三是中药市场混乱，尤其是中药材和饮片，掺杂使假、以次充好、名称混乱等问题频发，“地下交易”和“场外交易”屡见不鲜。由于中药鉴别需要有相关的基础知识，专业性较强，普通消费者难以辨别。此外，中药饮片的炮制规格与名称“混搭”使用的情况也层出不穷。
3. 中医药现代化不足
一是中医药传统理论精髓和现代技术的深度融合不足。不能充分利用现代研究诠释中药作用的机制，多以局部的标准评判整体的质量，不能利用现代化大通量检验技术反映中药材的真实质量。二是中医药产业转化能力不足。资源整合能力较弱，缺少与现代科技、产业等融合，高质量中医药服务需求的增长和供给不足之间的矛盾凸显，急需更多高质量人才队伍。
4. 中医药使用乱象丛生
一是部分人认为中药无毒无害，把药汤当“茶”饮，如日常把菊花、枸杞子、麦冬、西洋参、金银花等泡水饮用。二是夸大甚至虚假宣传中药作用，将一般功效夸大为“神奇作用”，误导群众。
三、中药未来发展趋势及建议
回顾药物发展史，中西药并非从一开始就有如今巨大差异，西药同样是由传统药用植物发展而来。例如，从金鸡纳树及其同属植物的树皮中提取得到的奎宁，从柳树皮中提取水杨酸并进一步修饰改造获得的阿司匹林，都是早期从传统药用植物中获得的化学药物[5]。
中西药真正的分水岭出现在第一次工业革命后。18 世纪60年代开始的第一次工业革命不仅是一次技术改革，更是一场深刻的社会变革，不仅提高了社会生产力，而且促进了世界资本主义发展。在此之后，有机化学、生物学、生物化学等学科飞速发展，给现代药学创造了理论基础和技术支撑，并逐渐形成了现代药学体系。与此同时，由于历史原因中药错过了头两次工业革命，陷入发展停滞，不仅没能率先完成转变，甚至出现发展倒退。随着西方医药学理论的渗透，现代中药学研究更加重视化学成分、药理作用的研究，而传统的中医药理论被忽视或淡化，得出的研究结果无法很好地回归中医药理论，这是需要反思和改进的方面[12]。
如今世界正经历百年未有之大变局，我国正处于实现中华民族伟大复兴的关键时期，中药的发展与复兴更应牢牢把握机遇，乘势而上。中药现代化绝不能简单的西药化，而应该在保留中药原创优势、特色的基础上，赋予其更多的现代科技特色。随着近年来我国国际地位的提升和中药的发展，西方国家已经开始接纳并客观地看待中药的整体性、复杂性。因此，按照先模仿再创新的事物发展规律，中药产业的做大做强也可以分两步走。
1. 中药现代化
短期来说，西方科学文化体系主导世界的现状不会改变，在这种情况下，我们需要借助现代科学理论体系，优化对传统中医药理论的阐释，减少因文化差异造成的限制和制约。同时，也要遵循中医药发展规律，构建符合中医药特点的监管体系，推动中药产业发展稳步前进。
一是要善于把传统中医药理论和现代医药理论融合在一起，把中医的经典方、经验方和中成药与西医的诊断治疗相结合，用现代科学技术手段和方法解析中医药原理，更好地发扬传承中医药学。二是要在传统中医药理论的基础上，充分利用现代先进的科学技术、手段，严格按照相关规范标准生产安全、有效的现代剂型中药，并不断提升中药产品质量标准，保证其质量的可控性和疗效的可复刻性。三是要应用循证药学方法对现有的中药文献以及目前开展的中药研究进行科学系统的评价，规范中药临床研究行为、拓展中药研究方法，提高中药资源的合理利用和经济效益。四是要针对中药大都经过长期临床实践的情况，构建科学合理、符合实际的中药审评的证据体系。五是开展古典医籍精华的梳理和挖掘，通过构建中医药理论、人用经验和临床实践三结合的证据评价体系，更好地发掘留传下来的有效方药，为开发不同类别的新药提供基础。
此外，还可以通过中药材内天然成分的分离和改造寻找新的有效单体成分，从而研发成新药，长春新碱、紫杉醇等都是成功的案例[28-29]。天然产物是药物重要的来源库，中药的使用已有数千年的历史，丰富的中草药资源为寻找新药提供了重要的物质基础。通过天然药物化学的研究，可以阐明中药药效理论基础，建立完善质量评价标准，并指导改进中药制剂剂型。
同时，这一阶段的产业政策应围绕传承精华、守正创新的战略要求，着力推进中药资源可持续发展与综合利用、中药品种的提升与质量保证、中药新药的研究开发、中药生产的智能化以及中药装备等核心技术的发展[30]，培养不同层次人才，构建规模化中医药队伍，实现让人民群众放心吃中药、吃上好中药的目标，加快推进中医药现代化、产业化，推动中医药事业和产业高质量发展，推动中医药走向世界。
2. 中药创新化
随着人类基因组计划的完成以及遗传学、基因组学、蛋白组学等学科的发展，循证医学向精准医学转变已经具备一定的技术和理论基础[31]。中医药讲究“因人而异，辨证施治”，与精准医学这一特点不谋而合。
首先，中医主张综合用药，每次用多种成分。对于同一疾病，可以用不同的药物作用于身体不同部位，以达到整体疗效。其次，中医提倡辨证论治，很多处方是“量身定制”的个体化给药，往往针对患者个体定制不同处方。中医药这些独特而先进的理论，为中药守正创新、推陈出新提供了有利条件。中药现代化应在传统中药思想的基础上，充分吸收传统优势资源，在此基础上开拓思维，注重创新发展，赋予中药时代性特色，应用最先进的技术和方法研究中药，阐释中药理论，使中药在新的科技体系下焕发出新生机，展现新的生命力。
同时，这一阶段的中药科技和产业发展政策应在探究中药的历史起源、发展历程、经验教训等基础上，结合我国中药产业发展的状况、面临的问题和挑战，进行广泛调查研究和分析，建设具有中国特色的中药科学研究学科体系、学术体系和话语体系。
中药海外创新发展，是传承和弘扬中华优秀传统文化的重要路径，也是实施“走出去”战略的核心抓手，在“一带一路”建设、中医药龙头企业加速海外布局等推动下，中药发展迎来全方位、立体化、多层次的发展局面，成为重塑世界主流医学体系的重要支撑。随着“一带一路”建设的深入推进，中药在加速迈向国际化的进程中，必将造福世界，护佑人类。
