经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是心脏瓣膜病治疗领域的里程碑式进展，从2002年全球第一例TAVR术实施至今已经20余年，这20年技术不断精进，器械不断创新，循证医学不断发展，极大地推动了TAVR在全球范围的推广与应用，TAVR已经成为主动脉瓣狭窄的一线治疗方法。但其发展目前面临一些问题与挑战，如何解决目前存在的问题，实现TAVR的创新发展？创新方向在哪里？首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授就这一问题给予了精彩的解答。
一、TAVR适应证国内推荐
近些年关于TAVR的临床研究与指南不断更新，其适应证也不断变迁。《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径2021》不再使用外科风险分层来决定重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的瓣膜置换方法，而是综合考虑生物瓣膜寿命，强调年龄和解剖条件对瓣膜置换方法的选择。TAVR已经实质上成为有症状的重度主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方法之一。
二、TAVR尚未解决的问题
虽然TAVR历经20余年已经取得了长足的发展，应用也越来越广泛，但目前仍然面临一些挑战和问题，包括术后亚临床血栓、瓣膜耐久性、瓣周漏、纯反流TAVR治疗、小瓣环患者TAVR、术后传导阻滞/永久起搏器植入、术后脑卒中以及极简式TAVR发展问题。
1.亚临床血栓
Makkar 等人2015年在新英格兰杂志上发表的PORTICO研究发现TAVR术后亚临床血栓形成的发生率高达40%，这引起了临床的广泛关注。亚临床瓣膜血栓形成较临床瓣膜血栓形成常见，发生亚临床血栓后会导致瓣膜功能异常甚至导致瓣膜耐久性的降低。针对血栓进行的关于植入时间与瓣叶增厚关系的研究中发现植入时间长短与血栓和炎症评分之间没有关联，而心内膜增厚、结构变化和钙化评分随时间增加，1年后最为明显。《经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识》指出：当有明确的临床瓣膜血栓形成的证据时，应考虑VKA治疗（Ⅱa，C）。但目前暂不推荐在亚临床瓣膜血栓形成的情况下常规应用抗凝治疗（Ⅲ，C）。
2.瓣膜耐久性
TAVR手术使用的生物瓣，其耐久性受到时间和生理因素的影响，可能会出现结构性退化，导致生物瓣功能障碍和衰竭，影响患者的生活质量和预后，增加再次干预和更换瓣膜的风险和成本。根据随访5年以上的TAVR瓣膜耐久性相关研究统计，中度SVD发生率为3.2%-14.9%，重度SVD发生率0.6%-3.7%。目前，经导管生物瓣长期耐久性报道相对较少。
有研究表明环中瓣平均跨瓣压差显著高于环上瓣，而且随时间增加有增长趋势，环上瓣则相对保持稳定。环上瓣10年的BVF和HVD发生率明显低于环中瓣。第一代TAVR瓣膜10年随访总体瓣膜衰败发生率较低，低于同期外科生物瓣膜。
3.TAVR术后瓣周漏
瓣周漏（PVL）是TAVR术后严重的并发症之一，研究表明，中度以上瓣周漏会对TAVR预后造成一定影响。瓣周漏发生主要是自身瓣环及瓣膜钙化不均一，支架瓣膜放置位置不佳或尺寸选择不当导致的。在临床中可以应用经食道超声、经胸超声、心腔内超声（ICE）、血管造影（DSA）、超声心动图来进行瓣周漏的综合评估。近年来，随着二代TAVR器械的普及和手术经验的提升，TAVR术后30天中重度瓣周漏的发生率从24%降低至10%，未来还会进一步降低。结合密封技术和增强的径向力特性的新装置在降低中度和重度PVL的发生率方面非常有效。术前解剖评估和适当的瓣膜大小仍然是实现这些良好结果的关键因素。
4.主动脉瓣反流-TAVR
对于主动脉瓣反流（AR)患者，之前多首选外科主动脉瓣置换术（SAVR），随着TAVR的不断发展，在主动脉瓣反流中的应用也逐渐增多。2021ESC瓣膜性心脏病管理指南指出，部分有经验的中心或外科高风险的不符合SAVR条件的患者可以考虑TAVR。目前国内没有专门经股动脉入路的瓣膜治疗主动脉瓣反流。因为TAVR治疗孤立性慢性AR具有挑战性：许多患者缺乏足够的小叶钙化，主动脉瓣环和主动脉根部扩张，左心室因容量负荷和压力负荷过大导致不可逆重塑，动力反流喷射。TAVR治疗AR的风险包括经导管瓣膜移位和严重的瓣膜旁漏，此外还有单纯AR患者TAVR治疗瓣架的锚定问题。截止到2019年，国际统计12篇观察性研究报道，共计640名外科高危风险的纯反流患者，涵盖多种路径，所有类型TAVR瓣膜。统计结果显示：手术即刻成功率89.9%，瓣中瓣率20%以上，术后中度反流11.5%，术后30天死亡率11.5%。30天预后国内各大中心报道不一，瓣中瓣发生率30-50%，起搏器植入率超过30%，极易出现瓣膜移位和瓣周漏。
5.小瓣环TAVR
亚洲人主动脉瓣环直径较欧美人群瓣环直径小，研究表明小瓣环AS患者TAVR术后更容易出现PPM(患者-假体不匹配)和PPM(永久起搏器植入)；小瓣环患者TAVR术后超声所测得的流体力学参数与术中有创血压测得的流体力学参数并不完全相符，其预后意义尚不明确。目前仍在进一步研究中。
6.术后传导阻滞
传导阻滞是TAVR术后常见的并发症，新发左束支传导阻滞是TAVR术后最常见的传导阻滞类型之一。临床试验结果显示TAVR术后传导阻滞的发生率为2%-20%，就目前而言，其发生并未随着器械的进步而有所改善，对TAVR的发展造成了一定程度的影响。应有效预防，避免严重传导阻滞的发生及起搏器的植入。早期TAVR术后永久起搏器植入率可高达30%,近年来随着技术进步，尤其是术前充分的CT评估，二代瓣膜的高位释放overlapping释放角度精准评估瓣膜深度等技术，永久起搏器植入率大幅下降。术后永久起搏器植入以及新发左束支影响TAVR患者长期预后。减少术后传导阻滞，减少永久起搏器植入仍是TAVR未来亟待解决的问题。
7.极简式TAVR发展
早期TAVR手术采用标准术式，因其手术流程复杂、风险高，需要心外科、麻醉科等多团队协作完成，学习曲线较长，对于术者要求较高，在推广普及应用上有一定难度。随着技术的进步、器械的更新迭代、认识的深入，不断有学者在探索极简式TAVR术式。国外学者已经从麻醉方式、血管入路、起搏方式以及是否预扩张等方面进行了有益的探索与尝试，证实了其可行性与安全性。结合我国国情，虽然TAVR起步较晚、发展迅速，但是目前仍在普及和推广阶段，地区间发展不平。极简式TAVR需要在经验丰富的中心开展，在保证手术安全与质量的前提下，分步骤简化操作，优化手术流程。安贞医院心脏瓣膜病介入中心完成了国内首创“All in One”单动脉入路，可以减少入路并发症发生，进一步简化TAVR手术流程。
三、TAVR瓣膜创新方向
TAVR主流两大技术路线包括球扩瓣，自膨瓣膜。TAVR瓣膜创新方向包括四方面：瓣架设计/材料、瓣叶材料/缝合方式等设计、输送器设计、附属器械创新。
1.瓣架创新方向
球扩瓣路线
保持径向支撑力的同时，减少瓣架厚度，增加有效瓣口面积；保持径向支撑力的同时，增大网眼面积，有助于冠脉再介入；减小压握后自身profile,适配更小的输送系统。
自膨瓣路线
材料革新，减少回收后的金属疲劳；设计革新，底边快速恢复成近桶型，提高释放时稳定性；丰富尺寸，应对反流患者主动脉根部结构扩大；锚定装置，针对反流患者TAVR设计。
2.辨叶材料创新方向
生物材料的处理工艺创新
干瓣，RESILIA Tissue；封闭自由醛基，提高耐久性；减少亚临床血栓；减少厚度，提高EOA。
全新瓣叶材料
高分子聚合物，大幅提高耐久性；涂层技术提高生物相容性，减少血栓发生。
外裙边创新方向
生物材料减少亚临床血栓；新PET材料减少瓣周漏；缝合方式创新减少瓣周漏；提高生物相容性。
3.输送系统创新方向
外径逐渐变小；通过性逐渐增强；更好的缝合缘对齐标志；自膨瓣系统加入可调弯。
4.附属器械创新
过渡起搏器减少永久起搏器植入；脑保护装置预防术后脑卒中；附属器械进一步促进TAVR术式简化；AI/机器学习增进评估术前术后评估。
2023年1月国家知识产权局通过了首都医科大学附属北京安贞医院一项过渡性起搏器的专利。该专利的诞生源自很多患者TAVR术后没有任何起搏信号，该起搏器将永久电极贴在患者皮肤上可以恢复传导阻滞，减少起搏器植入。
TAVR术后有脑卒中发生的问题，影响患者预后。有临床研究表明脑保护装置可以减少致残性脑卒中的发生，但术中保护仍亟待器械创新和临床试验。
极简式TAVR已是大势所趋，可以减少患者创伤，减少住院时间。技术改进、学习曲线缩短大大促进了TAVR极简化进展，创新器械将加速TAVR极简化。
另外，TAVR逐渐向无症状重度AS患者拓展，如何识别高危无症状重度AS患者，如何提高重度AS患者的筛出率，如何识别高危TAVR患者，人工智能及机器学习将在以上领域大有所为。
小结
TAVR已是AS的标准治疗之一，数量正在全球范围大幅增长，逐渐由"数量增长"转至"质量增长"。TAVR技术未来创新方向主要有以下几个方面：瓣架的革新将进一步减少器械外径，减少瓣周漏，提高AR-TAVR成功率；瓣叶革新将进一步提高瓣膜耐久性，减少瓣叶血栓；外裙边进一步减少瓣周漏；提高有效瓣口面积更好的应用于小瓣环患者；使用附属器械减少脑卒中发生率，进一步简化TAVR操作；人工智能/机器学习的引入提高TAVR决策水平。技术的不断创新进步将进一步推动TAVR应用与发展，终将进一步造福更多临床患者。
