［摘要］近年来，儿童用药发展备受业界关注，但目前我国儿童用药供给无法较好地满足儿童用药市场需求。针对儿童用药短缺问题，本文从短缺数量、品种、发生的地区及短缺时长等不同角度具体分析短缺现状，考察导致儿童用药供给短缺的具体成因，并提出保障儿童用药供给的对策建议。
从2011年国务院颁布《中国儿童发展纲要( 2011—2020 年) 》后［1］，我国开始明确鼓励儿童用药品的研发和生产，不断完善以及扩大国家基本药物目录中儿童用药的种类和范围。随着我国生育政策的优化和经济水平的提高，国家第七次人口普查显示我国的儿童数量大约已经达到 2.5亿人次［2］。儿童药市场规模也在逐年扩大，2021年已经突破千亿元。这些数据表明儿童用药需求愈来愈大，儿童用药的发展备受关注。然而我国儿童用药发展水平起步较晚，相对于发达国家而言仍处于起步阶段，不能满足现今较大的儿童药品市场需求，导致儿童用药出现短缺。本研究从不同角度具体分析儿童用药的供给短缺现状、成因以及相应对策。
一、儿童用药供给短缺现状
1. 1 儿童用药及其“供给短缺”概念
我国将 0 ～ 14 岁阶段的人群视为儿童，不同于广义的儿童用药，本文的儿童用药是指基于用药儿童群体的各方面条件生产设计，用于儿科治疗，且药品说明书上有明确注明只用于儿童适应证的药品。当儿童药品作为医院儿科临床或门诊需求，在一定时间内因为数量不够，品种不齐无法正常供应的这一现象将其归为儿童用药的“供给短缺”。
1. 2儿童用药供给短缺的具体表现
1. 2. 1 药品品种严重短缺
根据国家卫健委的数据显示［3］，我国 0~14 岁的儿童患病就诊人数呈上升趋 势，且综合医院的儿科门诊人数在 2020年达 到 2. 3 亿 人 次 以 上，已经占全国门诊的9. 9 % 。但截至 2022 年 6 月相关报道［4］，儿童药品只占我国已经获得批准药品总数量的 4. 4 % 。更有研究表 明［5］儿童药品在各个治疗领域都有所短缺，与疾病关联性不大，无集中势态，由此可见儿童用药品种严重短缺。品种的短缺使得医院不得不使用成人药剂量减半的方法，液 体 制 剂的二次稀释过程会增加配制错误和微生物污染的风险。
1. 2. 2 剂型过于单一化
目前儿童用药的剂型仍存在一定 程 度 的 缺 失，与成人药剂型设计理念 不同，儿童用药的剂型需符合儿童生理与心理上的特殊性，要考虑到是否方便儿童服用，是否能针对不同阶段的儿童改变剂量。相关文献［6］显示，儿童专用中成药的剂型研发数量前四位从高到低依次为颗粒剂、合剂、糖浆剂、片剂。然而用药依从性较高的皮肤黏膜给药口腔喷雾、咀嚼片等剂型品种鲜少被研发使 用，更不用说具有儿童友好的创新性 制剂，如微型固体制剂，缓控释制剂以及崩解剂等制剂的研发依旧处于探索未开发领域。第六版《WHO儿童基本药物标准清单》提到的泼尼松龙和苄青霉素这两类儿童专用剂型，国内并没有厂家生产［7］。相比种类丰富的成人药品剂型，儿童用药的剂型仍显短缺单一，这相对阻碍了儿科临床医生用药的多元化选择。
1. 2. 3 短缺时间长，短缺地区集中
从4个省份的短缺药品研究结果了解到，大约有 40% 的儿童药品会出现长时间供应不足的情况，持续时间长达 3 个月以上［8］。而后通过不同渠道分别获得在东、西、中部的全国儿科急诊人数占比［9］以及儿童基药配备率［10］( 基于 55 家不同地区的医疗机构) 。从表 1列出的数据可以很明显的发现东部地区的儿科急诊人数是中部和西部的 2 倍，说明东部地区医院儿科急诊对儿童用药需求量最大。但是儿童基药配备率在三个地区相差甚 微，都处于较低水平。因此，本文认为东部地区在儿科急诊方面的儿童用药会有一定程度上的短缺。最后在对不同等级的医疗机构的研究［11］中发现，一、二级医疗机构可获得性普遍小于三级医疗机构，0 ～ 2 岁儿童原研药和仿制药在一级医疗机构形成严重短缺。从统计学角度来 看，儿童用药短缺程度与医疗机构等级呈反比。
二、儿童用药供给短缺的成因
2. 1 政策激励体系仍需健全，儿童用药发展缺乏动力
随着国家步入“十四五”时期，有关儿童用药的政策出现了不同程度的倾斜，然而我国相较于 欧盟、美国、日本，在激励性政策方面不够完善，使得儿童用药发展缺乏动力。首先在定价激励政策方面，我国印发的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见的通知》［12］没有考虑到儿童用药的成 本，缺乏与药品定价相关的具体操作 文件，影响了实际应用中的激励措施的落实。其次在医保政策激励方面，国家忽略了增大儿童用药医保报销占比的问题。通过 2021 年医保目录［13］包含的药品数量统计，儿童用药在 1 374 种中成药和 1486种西药中占比都不到 5% ，报销数量占比处于较低水平，未能鼓励儿童药品创新性研发，也限制了医疗机构对儿童药品的使用。除激励政策不完整以外，我国在近几年内并没有聚焦于儿童基本药品目录的建设。儿童基药目录的缺失导致了国内儿童药品研发方向不明确。上述政策体系的不完整使得儿童药品短缺问题持续出现。
2. 2缺乏临床风险管理，儿童用药研发上市速度缓慢
根据药品上市注册前要求，药品需要经过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床实验。但实际上，由于伦理道德的约束和无法保证实验风险大小，儿科临床实验难以开展，受试者招募困难。较大的实验难度使得许多临床实验机构不愿从事儿科临床实验。我国虽然在2017 年发布《成人用药数据外推至儿科人群的技术指导原则》，但Ⅰ、Ⅱ期临床实验数量上升仍旧缓慢［14］。且儿童用药的临床试验设计方案并未考虑对实验风险进行分级管理，试验机构也尚未集中儿科临床试验专家对实验风险进行评估，没有为受试者及临床试验相关人员提供保险保障。临床风险管理的缺失导致了儿童监护人无法在知情同意阶段，基于风险做出决定。故儿童药品未能及时注册上市无法弥补药品的短缺。
2. 3医药企业受到各因素影响表现不够积极
医药企业作为儿童用药的供方，在儿童用药的生产，流通环节都起到了关键的作用。大部分儿童药品用药规格小，需要多批次小规模的生产。且由于儿童各个年龄阶段的用药依从性不同，生产企业需要改变剂型或者添加相应的辅料来改变药品的形状和气味，这大大增加了生产工艺的复杂性和生产成本。同时与成人药市场相比，儿童用药市场相对较小，药品定价标准不明确。研究表明［15］，新医改后药品价格普遍下降，药品零售店和医疗机构中儿童药品价格与成人药相差不大或低于成人药。
成本高和定价低使得企业的收入并不很乐观，儿童用药投入回报率低导致了许多生产企业少生产甚至不愿意生产儿童用药; 销售企业产品重心不会放在儿童用药上。在新冠疫情的大背景下，我国药品配送企业也受到了一定程度的影响，配送不及时或者不能配送加剧了儿童用药的短缺。
2. 4医疗机构中儿童用药配备受限
医疗机构是儿童用药在供给环节的最后一环，由医生开处方，药房配药供患者使用。但是受到国家药品集采名单和药房采购计划的限制，大部分医疗机构儿童用药的配备率较低，一旦儿童患者人数在一段时间内上升过快，会造成供不应求的局面。比起大型综合医院，基层医疗机构更容易出现儿童用药短缺问题，本文认为是受到分级诊疗制度不够成熟的影响，目前基层医疗机构更偏向于慢病和小病的治疗，药品品种少、不齐全，使儿童药品短缺问题更为严重。
为相应国家疫情防控要求，医疗机构多配备与呼吸道疾病，循环系统疾病相关的儿童用药，在一定程度上会忽略其他领域儿童用药的储备情况，形成短时间内的儿童用药短缺。
三、缓解儿童用药供给短缺的对策
因为儿童用药的难以替代性，所以儿童用药的短缺会对儿童用药安全、儿童治疗方案产生不利影响。近些年来儿童患病率持续上升，解决儿童用药短缺问题迫在眉睫。基于以上的“现状分析”、“成因分析”结果，从政策、临床试验机构、企业与医疗机构等不 同 维 度，提出保障儿童用药供给的对 策建议。
3. 1 应加快建立健全激励制度和动态数据库
药品优先审批审评制度建立以来，优先审评资源已经逐年加大且向具有临床优势的儿童用药注册申请倾斜，激励了儿童用药的发展。但现阶段儿童用药发展动力依旧不足，政府应尽快完善激励制度。例如，在药品研发生产环节，各地政府应对当地研发生产儿童用药的企业给予税收优惠、名誉表彰的奖励、以及延长治疗罕见病的创新型儿童用药的市场独占期; 在医保定价环节也要考虑儿童用药成本较高的事实，适当增大企业盈利空间，激励企业研发生产; 在医保报销环节也要提高儿童基本药品在甲类药中的占比，增大报销比例。
而激励儿童用药发展要以明确儿童短缺药品为前提，但定期发布的儿童药品短缺目录会具有一定程度的滞后性，我国可以基于 2021 年世界卫生组织( WHO) 发布的第八版《世界卫生组织儿童基本药物标准清单》( EMLC) ，建立符合国内儿童用药现状的动态儿童基药数据库，实时收录临床必需的儿童基本药品，及时发现儿童用药短缺问题。
3. 2儿科临床试验机构应开展多方合作，进行科学的风险管理
加快推动儿科临床试验的进展，有利于加快儿童药品注册上市。儿科临床试验机构要与相关的医疗机构合作，构建以受试者安全为中心，多部门合作的团结协作模式; 加强国际间的沟通交流，组织一批有临床经验的儿科专家成立儿科临床实验专家委员会，以用药需求为目的进行优先级别归类，针对儿童临床试验确立风险分级管理模式，并指导优化儿科临床实验方案; 不同地区的儿科临床试验机构可以联合建立儿童临床用药网络共享数据库，将部分儿科临床试验数据公开发布，直接性或间接性地促进了儿童用药临床实验的开展。
3. 3 企业应在带量采购下实现智能化生产和数字化配送
带量采购可以减少销售企业的营销成本，可以解决儿童药生产规模小造成的资源消耗问题。国家应尽快完善“4 + 7”带量采购政策，基于实际儿童用药情况精确采购量［16］，降低企业药品囤积成本。儿童用药生产企业要制定生产成本预算指标，改良儿童药品生产工艺，如机器设备自动化、智能控制药品辅料、原料加量等，发展具有创新性的智能化生产模式。且受挂网采购政策的影响，儿童药品配送企业扩大了在基层及农村地区的销售范围，要及时建设数字化配送系统和信息平台［17］，对不同的订单进行分类，药品分级配送，保证 儿 童 药 品“能 配送”、“配送快”。
3. 4医疗机构应提高儿童用药配备率
大型综合的医疗机构要重视对儿童用药的配备，根据儿童易发病和患病的时间规律，制定相应的儿童用药配备计划。基层的医疗机构要针对感冒、发烧等一系列基础疾病配备专用于儿童的药品，尽量丰富儿童基本药品种类。同时国家应继续减少医疗机构内对儿童领域药品“一品两规”的管理，增加医疗机构对儿童药品的储备率。最后针对儿童专用制剂短缺单一问题，可参考美国食品药品监督管理局( FDA)的 3D 打印药品技术［18］和具体监管措施，允许医疗机构推行儿童专用制剂个性化定制。
