在过去的 20 年里，TAVR 经历了显着的增长和发展。技术进步，加上不断扩大的临床证据，导致 TAVR 被广泛采用为主动脉瓣疾病的主流治疗方法。新一代经导管心脏瓣膜 （THV） 显著提高了手术安全性、有效性和患者预后，使 TAVR 成为不同患者风险群体的有吸引力的选择。但 Valve 开发人员并没有固步自封。研究和开发仍在继续，TAVR 的未来有望带来更多令人兴奋的可能性，进一步巩固其作为心血管医学变革性疗法的地位。

目前，只有 Edwards SAPIEN 3 Ultra、Medtronic EVOLUT FX 和 Abbott Navitor 瓣膜获得了美国食品药品监督管理局 （FDA） 的批准。Abbott Navitor 瓣膜仅获准用于手术风险高和极高的患者。

第四种 THV，即波士顿科学公司的 Acurate-neo2 瓣膜，于 2020 年在欧洲获得批准，在美国已经完成了对 1,500 名各种风险水平患者的随机临床试验。

第五种瓣膜 JenaValve （JenaValve Technology） 也在欧盟获得批准，并具有突破性设备称号和 FDA 的研究设备豁免，但该瓣膜主要是为纯主动脉瓣反流患者开发的。

虽然 TAVR 的大部分临床经验与 Edwards 和美敦力瓣膜系统有关，但潜在的 THV 阵容远远超出了这些领跑者，有多达 5 到 10 种新型 TAVR 瓣膜正在开发中。

卑微的开端

第一代 Cribier-Edwards 瓣膜的死亡率为 50%，但在 30 天时不是 50%，而是在 30 分钟时为 50%，它们在技术上足够困难，如果我们植入它，它就会起作用，患者就可以活下来。如果我们不这样做，病人就会死。这种过高的死亡率与技术和瓣膜尺寸不足直接相关。早期的 TAVR 瓣膜体积庞大，难以定位，并且使用的材料今天被认为是过时的。

相比之下，今天  Evolut FX 瓣膜置换手术。每人花大约 45 分钟，没有并发症，患者都去了恢复室，将出院回家，Evolut FX 是原始 CoreValve THV 的第四代迭代。

TAVR 最初仅考虑用于被认为无法手术或风险非常高的严重主动脉瓣狭窄患者。但在很大程度上，由于瓣膜技术的不断发展和随机试验的结果，其使用已扩展到年轻和低风险的患者，因此它现在是主动脉瓣疾病的主流治疗方法。

在此过程中，TAVR 体验早期看到的几个问题得到了显著改善。例如，瓣周漏 （PVL） 是 TAVR 早期的常见并发症，但已通过更好的瓣膜设计、尺寸和植入技术得到解决，因此它不再被认为是主要障碍。

瓣周渗漏是早期瓣膜的一个大问题，因为瓣膜上有钙，而且支撑瓣膜需要坚硬的支架结构，这就像试图把一个圆圈变成一个正方形——你不可避免地会有一些间隙和折痕，导致渗漏。所有最新一代的瓣膜都有密封裙，旨在填充这些间隙，因此它不再是一个重要的问题。

有了更好的尺寸、更好的植入和在瓣膜上增加裙边，任何超出轻度的 PVL 都是非常不寻常的。在大多数试验中，我们可能会在 15% 或 20% 中看到轻度 PVL，但其他一切都无法追踪，这越来越接近外科瓣膜所提供的，“Reardon 表示，他曾担任多项具有里程碑意义的 TAVR 试验的首席研究员、研究主任或国家指导委员会成员。

该领域还解决了通路部位问题（绝大多数手术是通过经股动脉完成的，这有助于减轻血管并发症）和简化的给药系统，从而提高操作员的信心，缩短手术时间并使其更具可重复性。

“植入 TAVR 瓣膜变得如此简单，我可以教别人在很短的时间内完成，相比之下，外科主动脉瓣置换术 （SAVR） 需要数年时间才能掌握，”Reardon 表示。并建议每种瓣膜类型只需要大约 10 次 TAVR 即可达到熟练程度。然而，两位外科医生都指出，患者和瓣膜的选择更棘手，需要丰富的经验。

不幸的是，起搏器植入仍然是 TAVR 的一个问题，尽管有些瓣膜似乎比其他瓣膜性能更好，总体起搏率下降了，这可能与植入技术有关。

Reardon 表示：“ 10% 是美敦力和雅培设备起搏器植入的平均水平，但对于波士顿科学公司的 Acurate-neo2，我们看到的比率约为 6% 到 8%。使用 SAPIEN 瓣膜，我认为我们已经看到了迄今为止最低的起搏率。在公共文献中，SAPIEN 瓣膜的 PCR 率约为 5% 或更低。今年在我们中心，只有 1.1% 左右。

更好的技术和更好的操作员体验也降低了并发症的风险并改善了硬性临床结果。自 2011 年以来，TAVR 后 30 天死亡率从 7.2% 降至 2.5%，卒中开始下降（2.75% 至 2.3%）[1]。

球囊膨胀或自膨胀 THV

市售 TAVR 瓣膜的两种主要类型是球囊扩张瓣膜和自扩张瓣膜。自膨式瓣膜提供更大的有效孔口面积和较低的跨瓣压差，特别是那些具有环上设计的瓣膜，但与球囊扩张瓣膜相比，它们往往与更需要新的起搏器植入有关。另一方面，球囊扩张瓣膜允许更精确的定位和部署，从而实现更快的手术并最大限度地减少并发症。

Reardon 说，两者都有其优点和缺点，并指出球囊扩张瓣膜将受益于更好的血流动力学，而自膨胀瓣膜将受益于较低的起搏器速率和更好的冠状动脉通路。

置换瓣膜与自体主动脉瓣叶的正确定位和对齐（称为连合对齐）是 TAVR 的一个重要考虑因素，尤其是在为可能需要其他冠状动脉介入治疗的年轻患者植入装置时。

Reardon 表示：“对于球囊扩张瓣膜的倡导者来说，这意味着使用它，因为它更短，并且可以在需要时提供更好的冠状动脉通路。我对此的回答是，自膨式瓣膜具有更好的血流动力学和耐用性，这会影响患者生命中的每一天，而不是未来冠状动脉通路的一些理论问题。“

他认为，Acurate-neo2 瓣膜可能会提供两全其美的效果。“如果自膨胀瓣膜太短，可能很难部署，但 neo2 瓣膜自上而下部署，使用三个稳定拱进行轴向对准，使用上下锚定冠在部署过程中进行准确定位。它非常稳定，就像一个可膨胀的气球，但也很短，因此可以很好地进入冠状动脉。它具有球囊扩张的低起搏率和自扩张瓣膜的血流动力学。

据报道，neo2 在欧洲表现良好，但在美国仍在接受调查。最近完成的 ACURATE IDE 试验于今年 4 月完成招募，并将 neo2 与 FDA 批准的所有风险类别的两种 THV 进行比较。

正在进行的试验以提供长期数据

虽然 TAVR 的未来看起来肯定是光明的，随着适应症的扩大、手术量的爆炸式增长以及越来越多的临床站点提供该手术，但长期持久性仍然是一个关键问题。

随着时间的推移，THV 中使用的生物修复组织容易受到结构瓣膜恶化的影响，这可能从钙堆积和瓣叶恶化开始，然后发展到血流动力学恶化伴狭窄、反流或两者兼而有之。

Reardon 表示：“到目前为止，在低风险患者中，我们有 Edwards 瓣膜的两年数据，美敦力瓣膜的三年数据。在两年时，Edwards 数据开始汇总显示 TAVR 和 SAVR 之间的差异较小，而在三年时，美敦力的数据正在扩大，有利于 TAVR。“

“我们确实需要来自 PARTNER 和 Evolut 低风险试验的五年数据，这些数据应该会在今年晚些时候和明年发布，因为该领域已经更多地转向低风险患者。我们需要找出长期数据是否在持久性方面支持这一举措，“他补充道。

根据欧洲的数据，非常有信心某些瓣膜在 10 年内都能使用，但目前我们不能说它们是否能持续 20 年。但即使是外科瓣膜也不能持续 20 年，它们已经存在了几十年。在这一点上，我们只需要拭目以待。

目前所有可用的瓣膜都有由猪或牛心包组织制成的瓣叶。正在开发采用创新材料和其他设计创新的新型瓣膜平台，以提高长期耐用性。

一个例子是 RESILIA 组织，这是一种由 Edwards Lifesciences 开发的牛心包组织，它使用新颖的保存和抗钙化技术来防止钙结合并保护瓣膜组织。RESILIA 生活用纸现已入 Edwards THV 平台，SAPIEN 3 Ultra RESILIA 于 2022 年底在美国推出。RESILIA组织还允许阀门在干燥的包装条件下储存，便于在手术室中使用。

“虽然我们对这些瓣膜的寿命有了更好的了解，但对于患者来说，每年接受超声心动图随访以评估其瓣膜的功能并及早发现任何恶化迹象非常重要，”Tang 说。“他们还应该在牙科手术前接受抗生素预防。”

虽然目前所有可用的 THV 都比早期版本性能更好，但它们之间仍然存在一些重要差异，这使得阀门选择变得棘手。一些新的试验有望为希望提供长期解决方案的 TAVR 操作员提供重要指导。

SMART（SMall Annuli Randomized To Evolut 或 SAPIEN）试验是行业赞助（美敦力）对两种最广泛使用的商用 TAVR 设备（Evolut 和 SAPIEN 3）在小型解剖结构中的首次头对头比较。2 该试验将在美国、加拿大、欧洲、中东和非洲的 90 个地点进行。

该试验已完成 716 名患有小主动脉环（基于多排计算机断层扫描的主动脉环面积为 ≤430 mm2）和有症状的严重自体主动脉瓣狭窄的参与者的入组，预计将在一年内获得结果。

小主动脉瓣环患者通常是女性，在临床试验中的代表性通常不足，因此该试验也将是迄今为止以女性为主的最大规模的试验。

12 个月时的共同主要终点包括死亡率、致残性卒中或心力衰竭再住院的复合临床结局，以及血流动力学结构性瓣膜功能障碍、非结构性瓣膜功能障碍、血栓形成、心内膜炎和主动脉瓣再介入的瓣膜功能复合。

“我们已经从一个通常要么立即取得巨大成功或立即失败，并且只在别无选择的情况下才被认为合理的手术，转变为现在易于复制并提供良好临床结果的手术。我们很快就会从所有这些正在进行的试验中看到 TAVR 本身是否提供了随着时间的推移而持续的早期优势，更具体地说，当前和即将推出的哪些经导管心脏瓣膜提供了最佳结果，“Reardon 说。“对于该领域来说，这是一个激动人心的时刻。”

无症状和中度 AS 中的 TAVR

严重主动脉瓣狭窄 （AS） 与未及时干预的不良预后相关。手术或经导管主动脉瓣置换术 （AVR） 是目前唯一的治疗方法。在 2019 年的一项旨在确定所有水平自体瓣膜性 AS 对预后影响的研究中，研究人员发现，与无 AS 相比（五年死亡率，19%），轻度至重度 AS 患者的五年死亡率显著增加（校正 HR，1.44-2.09;所有比较的 p<0.001）。1

中度 AS 的 5 年死亡率为 56% （平均压差 20.0-39.0 mm Hg，峰值速度 3.0-3.9 m/s），重度 AS 的 67% （≥40.0 mm Hg，≥4.0 m/s 或 AV 面积 <低流量、低梯度重度 AS 为 1.0 cm2）。

休斯顿卫理公会医院心脏外科主任 Reardon 说，一旦超过约 15 毫米汞柱的平均梯度，死亡风险就会增加。“轻度比没有更糟糕，中度比轻度更糟糕，严重更糟糕一点......主动脉瓣狭窄在任何层面都不好。一项包括 25 项研究和 12,143 名患者的荟萃分析证实，中度 AS 与高于无 AS 或轻度 AS 但低于重度 AS 的死亡风险相关。

“心脏损伤正在进展......从没有心脏损伤开始，然后左心室开始损伤，然后转移到二尖瓣，然后向后移动到肺血管系统，最后到右心，“此时，预后非常差。AVR 后表现更好的患者预后更好，等待 AVR 的时间越长，患者改善的可能性就越小。

在 PARTNER 2 和 3 试验中接受经导管或手术 AVR 的 1,974 名患者中，约 15% 的患者心脏损伤较基线改善，约 60% 的患者保持不变，约 25% 的患者在一年内恶化。3 TAVR 后 2 年死亡率与基线和 1 年时心脏损伤的程度相关。

在一项多中心试验中，与完全由心血管死亡驱动的“观察等待”相比，随机接受早期手术的无症状极重度 AS 患者随访期间 30 天手术死亡率或心血管死亡的复合值较低（1% 对 15%;心率，0.09;p = 0.003）。同样，在观察等待的情况下，4 年时猝死的累积发生率为 4%，8 年时为 14%。

总之，中度和无症状 AS 是有害的。任何数量的 AS 都是有害的 ,生理学支持早期干预。几项正在进行的试验 （EXPAND TAVR II、PROGRESS、EARLY TAVR 和 EVOLVED） 将提供更多信息以指导实践。

References

Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT registry of transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2020;76:2492-2516.

Herrmann HC, Abdel-Wahab M, Attizzani GF, et al. Rationale and design of the SMall Annuli Randomized To Evolut or SAPIEN Trial (SMART Trial). Am Heart J 2022;243:92-102.