说起大动脉支架，一般给人的印象就是灵（sha）活（da）机（han）动（cu），拼装过程也极具乐趣。

图1 主要大动脉支架的设计

不过今天并不想说宏大的全套产品，只是略微地聊一聊开窗/分支/单臂/桥接球扩覆膜支架，顺便开窗支架（或者说Bridging stent graft）也可分为自膨和球扩两种，如下图，产品厂家也不少。

图2 主要分支/单臂支架

开窗支架属于主动脉修复术的一部分，可精确植入以联通主要的分支动脉。在大多数情况下，目标动脉必须来自正常主动脉段才能进行修复，在修复过程中，开窗段必须与主动脉壁齐平展开，以确保充分排除动脉瘤。开窗支架的性能能够显著影响EVAR的中期随访结果，且由于在体内将会受到各类机械力，譬如动脉解剖结构的改变，正常呼吸运动等等的影响，此外，开窗支架和主动脉支架之间的角度也会影响到位移力，同时诱发开窗支架内新内膜的增生和狭窄，所以不同支架间的表现各异。目前使用较多的仍然是自膨式支架，但球扩式支架颇有后来者居上的架势。（这一段又是熟悉的流体力学，感觉支架模型也很有前景~）

此处再缩小一下下，就讲讲BeGraft支架，这个来自德国Bentley InnoMed公司的外周支架，已于2016年获得CE认证。与其它同类的产品一样，致力于针对腹主动脉段及各段分支，包括肾和髂总动脉的各类疾病，譬如动脉瘤、穿孔、破裂和瘘管等等。支架由钴铬合金（L605）与200微米的ePTFE覆膜组成，直径覆盖12-24mm，长度范围19-59mm；在使用大尺寸高压后扩球囊的情况下，可扩至30mm。

2018年时，该公司推出了第二代BeGraft Plus支架，主要是在壁结构中设置了夹心层，从而在达到最大径向力的同时保持密封性，还维持了灵活性。除了直径为9和10mm的支架需要使用8Fr鞘管外，其余规格均兼容7Fr鞘。

图3 BeGraft Plus的独特设计（双层金属，支撑力确实够够了）

2019年德国研究者们针对BeGraft两代支架进行了体外测试，分别比较了各20枚支架在37℃水浴中模拟植入肾动脉的表现，根据临床实践，植入支架在主动脉侧保留了1/3长度，在肾动脉侧则为2/3长度。释放后，再使用10✖20mm的Powerflex球囊（这个球囊很眼熟）对6mm直径的支架进行后扩30秒，如为8mm支架则选择12✖20mm球囊。随后分别对两组支架进行了拉力（垂直位移）和剪切应力（轴向位移）测试，发现在所有测试支架中均未发现金属或覆盖织物的撕裂或断裂，X线和CT也未提示支架断裂，一代支架在施力后撑开区域空间变大，连接器支撑杆相距更远；而二代则保持了一致的构型，如图4。证明了新支架的材料稳定性更高。

 图4 A和B图，拉力测试，支架（1）通过塑料管（3）与Z005轴向拉伸机（2）连接；C和D图，支架（1）仍通过塑料管（3）与Z005轴向拉伸机连接，但施力方向为90°，且为了于开窗水平施加剪切应力，在支架主体外包裹了塑料套（4）

图5 显微镜下的BeGraft支架（A和B图），BeGraft Plus支架（C和D图）

将两代支架移位所需的力则显示出统计学差异，BeGraft支架的中位力值为13.95N（11-19.6），小于BeGraftPlus的24.97N（18.2-31.9）。在施加足够大的力使得支架出现故障方面，两代产品也有不同的表现，仅仅在一代产品中观察到了覆膜与支架的分离。（但体外的结果倒也并不一定能代表体内的安全性~）

图6 不同支架移位所需拉力的箱型图

图7 故障模式。A 6✖38mm的BeGraft支架，注意支架本身与覆膜材料分开（骨肉分离~）；B 6✖38mm BeGraft Plus支架，展示了典型的开窗支架故障模式，变形及从窗口滑出

最新的进展除了德国BEVAR研究开始入组（为了成全BeGraft成为第一个有证的开窗支架，对的，既往这类支架的适应症均未包含EVAR等术中开窗的选项，因此全是Off-label使用）以外，波兰和德国研究者针对穿透性腹主动脉和髂动脉溃疡，仅使用BeGraft支架，发现器械成功率较高（100%和98%）,手术时间均较短，在分别为20.5个月和14个月的中位随访中，无1例再次介入治疗和血管相关原因的死亡，德国中心的40名患者中，有4名随访期间出现Type II型的内漏。

图8 波兰单中心研究中病变所属的不同血管部位以及治疗方式。A 使用BeGraft支架直接修复肾下腹主动脉；B使用CERAB技术在腹主动脉植入BeGraft支架，并连接另外两个BeGraft支架；C 使用BeGraft支架修复髂总动脉

引用文献：

1.     Giovanni Federico Torsello, Monika Herten,Andre Frank. Performance of BeGraft and BeGraft+ as bridging devices forfenestrated endovascular aneurysm repair: an in vitro study. Journal of EndovascularTherapy 2019, Vol. 26(6) 787-794.

2.     G. Panuccio, T. Bisdas, B. Berekoven, etal. Performance of bridging stentgrafts in fenestrated and branched aortic endografting. Eur J Vasc EndovascSurg (2015)50, 60-70.

3.     Lukasz Kruszyna, Lukasz Dzieciuchowicz, Ewa Strauss, et al.Midterm results of the treatment of penetrating abdominal aortic or iliacartery ulcer with the BeGraft balloon-expandable covered stent – A single-centerexperience. Ann Vasc Surg 2020; 69: 382-390.