产品：冷冻20g竹笋肉卷
背景：
本类肉制品为出口日本的冷冻调理食品，主要是用调好味的猪肉、鸡肉等肉类将蔬菜段卷起来，经蒸制、冷却后速冻、包装而成，消费者可经过微波加热或油炸后食用。本品由肉类和蔬菜进行搭配，含有丰富的蛋白质、维生素和膳食纤维，是一种方便时尚、营养均衡的冷冻食品。常用的蔬菜有胡萝卜、牛蒡、蒜苔、芦笋、竹笋等。
本案例涉及的产品为猪肉卷竹笋，生产厂家是一家出口企业，产品出口日本。该产品除调味、蒸制过程外，其余环节全部为手工操作，属劳动密集型产品，人的因素对产品质量的影响很大。如果细节管理跟不上，很容易出现一些操作上的小问题，而这些小问题积少成多，会慢慢影响工厂在客户心中的地位，加之日本客户对进口食品的要求很高，有时甚至是苛刻的，因此，容易造成客户将订单转移到其它工厂。本案例涉及产品猪肉卷竹笋的工艺流程为：
猪肉切片→滚揉调味→包卷→蒸制→冷却→速冻→包装
竹笋切段→漂烫 → ↑
包装环节的流程为：选别→点数装盒→金属探测→装袋→封口→装箱
包装规格：20g/个，100个/袋，20袋/箱
质量事件：
接到客户投诉，冷冻2kg袋装竹笋肉卷中的其中1袋只有99个20g竹笋肉卷，少装1个。
调查分析：
1.根据客户投诉的内容，断定操作失误发生在包装工序，即发生在“点数→过金属探测→装袋→封口”环节，根据客户提供的照片显示的标识，该批产品为×年×月×日夜班生产。
2.车间召开车间管理人员、包装班管理人员和包装班部分工作人员会议，对生产现场的情况进行分析，确定发生事件的原因主要有：
负责点数的员工点数过程有点错数的现象，因为每袋有100个，点数人员分心或夜半困倦时点错数是常有的事。
点数以后等待过金属探测的盒子互相摞放，有时出现倾倒的现象，有可能上面盒子的落入下面盒子中，导致错装，而多装的客户没有发现或反馈。
装袋工序检出的不良品、次品要重新补上，而上夜班时有可能忘记补上，导致出现少装现象。
装袋后的产品等待封口，在盘子内出现倾斜现象，没有完全的直立，可能掉出，而在封口时没有被发现，导致缺量现象。
整改措施：
1.培训现场管理人员，提高协调和指挥能力，及时协调各工序的进度，减少工序之间半成品积压现象。
2.每袋一盒100个点数，数量太大，容易点混，改用小一点的盒子，每盒20个，过金属探测后5盒装一袋，数量少不容易混。
3.装袋人员在装袋前要检查每盒的数量以后再装袋，如果在后面工序检出少装现象，对装袋人进行处罚。
4.封口工序严禁压货，等待封口的产品在盘子内要全部口朝上放置，自装袋处向封口处搬运禁止野蛮操作，轻拿轻放，避免脱落；如有掉落现象，袋内产品返回点数工序，袋外产品废弃不用。
5.增加复称工序，对装袋后的产品称量一次，规定浮动的重量范围2kg＋20g(这一定要处理好，一定是只能超过20g，不能少)，如发现重量异常，对袋内产品内重新点数。
6.加工过程中车间和品管管理人员要加强管理，不定时地巡查，出现问题立刻停止加工，对出现问题的产品进行返工，并做详细记录。
7.车间成立专门的成品检查小组,每天对上一天生产的成品进行随机抽样检查，以便及时发现已经发生的问题，并及时采取处理措施，有效地保证产品质量。
8.该客户投诉产品生产日之前生产，尚未发货的在库竹笋肉卷产品全部倒包装重新点数。
工作体会：
本次事件虽然是一次小事，但在劳动密集型食品加工企业，就是这些烦琐小事的多寡，才反应出一个公司的管理水平的高低――有没有将工作做全面，有没有做好细节管理，这关键在于有没有一个自查自纠的预防体系，不断地发现问题，改进管理方法和操作方法，从而预防问题的发生，尤其是对产品质量影响较大的关键工序。
对于100个/袋的产品，管理人员也觉得点数很容易点错，而且在日常生产中，也时常发现点错数的现象，但管理人员没有引起足够的重视，没有本着解决实际问题的态度将已经发现的隐患加以杜绝，而导致客户投诉，所以管理人员的纠偏意识是质量管理的关键之一。
对任何公司来说，夜班生产的管理，都是一个薄弱环节，尤其是劳动密集型企业。如何加强这一边缘环节的管理，应该是每一个企业都要考虑的问题。
员工对质量的警惕意识是一个劳动密集型企业的财富，在包装车间频繁发现少装或者多装问题，但没有人向管理人员提出意见和建议，说明员工对这些隐患习以为常。
劳动密集型企业，最需要人却是最难招人的单位，人员流失严重，变换频繁是这些企业共同的问题，如何做好员工管理，保持一支相对稳定的一线员工队伍，不断培训和强化质量卫生意识，是这些企业保证产品质量的一项重要工作。
