颅内动脉瘤破裂是出血性脑卒中主要的疾病之一，随着经皮血管介入技术的发展与器械材料的进步，目前介入治疗颅内动脉瘤为治疗出血性疾病的主要方式，目前临床上首选单纯弹簧圈对动脉瘤进行栓塞治疗，在进行该手术时常常使用到颅内支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，本文主要对国内外辅助栓塞支架进行简单的介绍并分析各类辅助栓塞支架的优缺点；欢迎各位与小编交流行业内话题，相互学习，共同进步！
1、背景介绍
颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm）颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致的局部血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出，好发于脑底动脉分叉处及其主要分支；
2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）结果发现，血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残疾以及死亡率，改善临床预后。2013 年中华医学会神经外科学分会神经介入学组专家在《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》中指出：对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗；
颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要是包括动脉瘤及载瘤动脉的原位闭塞术和近端载瘤动脉闭塞术。重建性治疗技术主要包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等。
2、辅助栓塞支架术式介绍
弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤疾病目前还是主流的治疗方式，其常常与辅助栓塞支架联合使用进行手术治疗，这种治疗方式被称为：支架辅助弹簧圈栓塞术（Stent-Assist Coiling，SAC），其是一项广泛应用于颅内动脉瘤的治疗方法，尤其是对于复杂动脉瘤和宽颈动脉瘤；支架辅助栓塞颅内动脉瘤后可获得长期的较高的栓塞成功率，复发率相对较低；其有效率优于非支架辅助栓塞术。在安全性上，支架辅助栓塞颅内动脉瘤易发生缺血性卒中，不容忽视。
图1；支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤示意图
3、辅助栓塞支架介绍
1） 临床应用
在颅内支架问世之前，临床上通常使用冠脉支架治疗颅内动脉瘤，其中主要用到的是球囊扩张式支架。虽然，临床发现球囊扩张式支架对颅内直血管上的侧壁动脉瘤的治疗效果较为理想；但是由于球囊扩张式支架缺乏柔韧性，较难通过颅内血管的迂曲纤细部位，因此对于在颅内动脉瘤中占较大比例的颅内血管分叉部动脉瘤，球囊扩张式支架的治疗能力略显不足；
近年来，随着操作更加方便的自膨式颅内支架成功上市，为颅内分叉部动脉瘤的临床治疗提供了更多器械选择。自膨式颅内支架是一种具备主动扩张和膨胀能力的新型医疗器械，能够在瘤颈处释放后为填入瘤腔内的弹簧圈提供支撑力，防止弹簧圈膨出，提升栓塞治疗效率。自膨式颅内支架目前主要用于辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤手术，对于颅内复杂动脉瘤和宽颈动脉瘤的治疗效果尤为理想。以一些体积较大和形态或位置特殊、复杂的颅内动脉瘤为例，基于其解剖学特点，单纯使用弹簧圈栓塞，弹簧圈突入载瘤动脉或者逃逸导致血栓栓塞事件时有发生。因此，在填入弹簧圈后，通过微导管（丝）辅助技术、多微导管技术将自膨式颅内支架输送到瘤颈处释放封堵瘤颈，将有效防止填入瘤腔内的弹簧圈膨出，提升弹簧圈的栓塞治疗效率；
2）器械作用
2-1：支架可覆盖动脉瘤瘤颈，确保弹簧圈在瘤内的致密填塞；
2-2：支架引起动脉瘤内血流动力学改变；
2-3：减少动脉瘤内的血流量，促进瘤内血栓形成；
2-4：支架促进血管内膜的生长；
2-5：保护重要的分支血管和载瘤动脉。
3）器械分类
根据加工工艺不同，目前临床上主要使用的自膨式颅内支架可分为激光雕刻开环支架、激光雕刻闭环支架和编织闭环支架三种类型；根据支架网孔的闭合连接情况又可以分为开环支架和闭环支架（如图2所示）；
图2；开环&闭环辅助栓塞支架对比示意图
3-1：激光雕刻开环支架：是由激光切割镍钛细管材料制成，具有开环设计的特殊支架结构(呈正弦曲线的多节段组合结构)，经热处理后可定形为不同规格。由于开环激光雕刻支架是由相互连接的粗细两种小梁构成的支架节段，因此兼具有较好径向支撑力和柔顺性，能够帮助支架顺利通过颅内血管的迂曲部位到达病变位置；作为开环、蚀刻支架，其在释放过程中能够呈节段性张开并锚定在载瘤动脉上，半释放后填塞弹簧圈，致密栓塞后再完全释放支架，减少支架移位；由于其径向支撑力小，因此对血管壁的刺激同样较小。
3-2：激光雕刻闭环支架：与激光雕刻开环支架相同，是由激光切割镍钛细管材料制成，但是其属于闭环设计(支架首尾两端设计呈喇叭状)，使支架即使在半释放状态下也能稳定地锚定在血管壁上，具有较好的稳定性；更重要的是，得益于闭环设计，支架在较弯曲的载瘤动脉也能防止网丝脱入瘤颈或瘤腔，并维持原有网格大小，进一步保障颅内动脉瘤的栓塞稳定性。
3-3：编织闭环支架：是由复合式单根金属丝编织闭环设计，具有良好的顺应性、贴壁性及较高的金属覆盖率，能够对已栓塞颅内动脉瘤起到较好的保护作用。
4、国外辅助栓塞支架特点分析
目前临床上主要使用的辅助栓塞支架有：Stryker的 Neuroform Atlas支架（激光雕刻开环）、Neuroform EZ支架（激光雕刻开环）、Balt的 LE0 支架（编织闭环）、Medtronic的 Solitaire ™ AB 支架（激光雕刻闭环）、Johnson & Johnson的Enterprise ™支架（激光雕刻闭环）、MicroVention 的LVIS®（编织闭环）等，国内目前没有已上市的国产辅助栓塞支架，但是国内多家企业正在开展颅内动脉瘤辅助栓塞支架的临床试验，值得后续期待；接下来将逐一对以上国外辅助栓塞支架进行详细的介绍分析；
1-激光雕刻开环支架
一：Neuroform Atlas & EZ，Stryker
特点如下：
小径输送，高度兼容
1）Neuroform Atlas全尺寸支架均可通过SL-10（ID=0.0165in）或者XT-17（ID=0.017in）微导管输送；
2）到达远端，实现更多临床选择；
智能贴壁，弯曲自如
1）智能网孔设计，同时满足了支架对弹簧圈的稳定支撑与顺应血管，在迂曲部位亦可紧密贴壁；
2）智能网孔使弹簧圈微导管易穿过支架网孔（Crossing技术） ；
准确释放，稳定易用
1）保持远端开环的节段扩张、准确释放；
2）近端闭环结构提供优秀的稳定支撑；
3）低短缩率，辅助准确释放，减少反复调整损伤血管内皮；
缺点：不可回收，通过性差、金属覆盖率低，支架内狭窄率较高；
图3；Eeuroform Atlas&EZ辅助栓塞支架局部示意图
2-激光雕刻闭环支架
一：Solitaire ™ AB ，Medtronic
优点：顺应性好，贴壁性好，纠正血管成角能力强，可重复回收，血流影响及致栓情况优于编织支架；
缺点：网眼大，金属覆盖率低，6mm支架导管通过性差(Rebar-27)；
图4；Solitaire ™ AB辅助栓塞支架效果图
二：Enterprise & Enterprise 2，Johnson & Johnson
优点：顺应性好，定位准确，部分释放可回收，支架释放系统有助于重叠释放支架；
缺点：规格单一，仅有4.5mm直径，支撑力偏低，较易移位；
3-编织支架
一：LEO & LEO Baby，Balt
优点：可回收（90%释放仍可回收），定位准确，型号可选择性多(2.5- 5.5mm)；
缺点：顺应性差，不易到位，输送过程中易导致微导管不稳定；
图5；LEO & LEO Baby辅助栓塞支架效果图
二：LVIS & LVIS Jr，MicroVention
优点：更小网孔，定位准确，可回收，有一定血流导向作用；
缺点：顺应性不高，迂曲血管打开困难，短缩率高、致栓率高；实际在临床使用过程中，造影下显影性较差。
图6；LVIS & LVIS Jr辅助栓塞支架效果图
5、国内辅助栓塞支架特点分析
一：CereStellar™-上海加奇（激光雕刻开环支架）
产品特点：
1）采用自膨式镍钛合金设计，可兼容0.0165/0.017inch微导管输送释放，支架主体复合环设计，保证顺应和贴壁性同时，提供更符合临床需求的径向支撑力；
2）输送导丝头端可选，为术者带来更稳定的释放体验；
3）产品两端多个显影点设计，便于支架定位释放及识别支架张开效果，以期产品更好的辅助弹簧圈治疗颅内动脉瘤；
4）微导管可穿越支架网孔进行弹簧圈的释放操作具备多个产品规格适合血管直径（2.0-4.5mm）
图7；上海加奇CereStellar™颅内辅助栓塞支架
二：TaminoVIA®-江苏畅医达（编织闭环支架）
产品特点：
1）创新编织工艺，增强贴壁与顺应性；
2）两端闭环设计，减少血管壁损伤、增强径向支撑力；
3）显影弹簧段，全轮廓高亮显影；
4）支架直径2.0-5.5mm，适用17/21输送系统，易到达远端病变；
5）释放<80%可回收；
图8；江苏畅医达TaminoVIA®颅内辅助栓塞支架
三：RuiVeil-湖南瑞康通（编织闭环支架）
产品特点：
1）规格尺寸齐全，适应各种不同直径血管，良好输送通过性，部分型号可通过小尺寸系统（1.7F）输送；
2）编织支架设计，透视下全程显影，方便术中操作定位；
3）头端锚定可靠，在释放过程中可以通过多种推拉操作控制。为术中推挤形成”灯笼“或”密网“效应提供保证；
4）在弯曲血管处释放简单，确保支架完全打开及贴壁；
四：心玮医疗（激光雕刻闭环支架）
产品特点：“中段可视化” 颅内自膨式激光雕刻支架，在支架中间错落分布显影点，可以有效明确支架中间和动脉瘤瘤颈口的相对位置关系，确保支架对弹簧圈提供最有力的支撑；支架释放后，可以通过支架中间显影点观察到其贴壁效果；
图9；心玮医疗颅内辅助栓塞支架
据小编不完全统计，国内还有以下公司在进行相关产品的临床试验：
1）上海沃比医疗-单组目标值临床试验；
2）深圳聚辉医疗 VS Neuroform Atlas 前瞻性、多中心、随机对照、非劣效设计临床试验；
3）上海励楷医疗 VS Neuroform Atlas 前瞻性、多中心、随机对照、非劣效设计临床试验；
6、总结
虽然目前国内外已经上市的颅内辅助栓塞支架已经能够基本满足颅内复杂动脉瘤和宽颈动脉瘤治疗的临床需求，但是为继续拓宽颅内支架的临床使用场景，在支架基础性能优化和改善预后两个方面仍有较大提升空间；
1）在支架基础性能优化方面，为更好地适应颅内血管较为迂曲的解剖学特点，可通过改善支架杆之间的连接关系、分布结构和尺寸结构等，进一步提升颅内支架的顺应性(避免对血管壁造成不必要的损伤)、推送性(容易通过蜿蜒曲折的血管解剖结构到达病变位置)、可视性(更加准确定位支架的位置以及载瘤动脉与动脉瘤颈之间的空间结构)、生物相容性、耐腐蚀性和机械疲劳性等相关基础性能；
2）在改善预后方面，可通过在支架表面进行功能涂层处理，降低支架内血栓形成等支架辅助栓塞颅内动脉瘤技术的并发症。
以上分析的激光雕刻支架和编织支架各有优缺点，激光雕刻支架具有优异的径向支撑力，能够很好地为瘤腔内弹簧圈做支撑：开环设计使得支架在遇到血管弯曲时也能够很好的打开贴壁，因此其围术期血栓栓塞事件较低，闭环式设计，具有可反复回收、良好的柔顺性，适用于多种直径的载瘤动脉；编织支架具有优异的血管顺应性，支架在术中能够很好地贴近血管，从而降低弹簧圈逃逸的风险。相较于之激光雕刻支架具有更密的网孔而且具有一定的可操作性，释放这类支架时通过对微导管的张力控制能够改变支架打开的状态，比如在瘤颈部位形成更高的金属覆盖率或者支架突入瘤颈的深度，进而提高宽颈动脉瘤的栓塞效果并降低其复发风险。
7、创新与临床
快速创新的临床治疗理念，不断迭代的产品设计方案，催化出一个又一个优异的国产支架。本文介绍的辅助栓塞支架只是脑血管介入治疗领域的缩影，未来会有越来越多的同类产品进入市场在更大的病患群体中进行真实世界评价，在此之前尚需要在科学设计的临床试验中前瞻性地探索其安全性和有效性。
质量源于设计，在临床试验领域同样需要优异的试验设计以及良好的质量控制来为产品进入市场保驾护航，赛兴医疗就是这样一家多年来秉承“源于质量，致力临床”理念的公司，深耕泛血管介入领域，聚集了一群喜欢研究临床治疗理念、探索产品研发背景的人，真真正正的把临床试验全过程管理好，控制好；任何行业都会有跌宕起伏，坚持把一件事情做到极致，是大家共同的愿景。
