产品：龟苓膏
背景
龟苓膏性状似果冻，颜色显黑褐色，口感有韧性，甜中稍带微苦。现代营养学研究发现，龟苓膏中含有多种活性多糖和氨基酸，具有低热量、低脂肪、低胆固醇的特点，能够调节血脂和血糖。龟苓膏同时也具有清热解毒、防暑降温的功效，同时能够促进新陈代谢、润肺止咳，还能美容养颜和滋阴补肾。对于嗓子疼、痔疮、痱子和便秘等毛病，龟苓膏也能起到一定的改善作用。
该产品是由龟苓膏粉经过温水溶解，打散，熬煮，加入甜味剂、酸味调节剂、防腐剂、甘草、蜂蜜等，再继续加热使其溶化均匀，进行塑料杯（主要成份为PET）热灌装，而后用塑料薄膜进行热封口，再于100℃下继续杀菌10min，冷却凝固而成。
本案例涉及的产品自2003年投放市场以来，因产品功效快且多，口感好，其独特口味及其有效降火防暑等功能得到消费者的普遍认可，公司业务一直十分红火，领导及业务部门全体人员对此一致好评。龟苓膏的工艺流程为:
温水溶解龟苓膏粉→打散→熬煮→调味→继续加热→热灌装→薄膜热封口→杀菌→冷却→包装
质量事件:
由于公司产品调整，龟苓膏生产线被转移到另一车间，换了一批新员工进行加工。在对新员工进行培训后，加工出来的产品出现了问题。该车间生产的产品流通于市场后，过一段时间后有消费者和经销商投诉，部分产品出现涨包现象，口感酸化，并存在严重变质等问题。
部分经销商称，如果质量问题得不到解决，便要停止进货。
龟苓膏是公司最重要的利润来源之一，而再过两个月就是该产品的销售旺季，老总下达命令，必须在旺季之前把该问题彻底解决。
调查分析:
接到命令，公司技术部门和品控部门立即组织骨干人员，组成质量控制小组。首先从车间的卫生和环境上去查，新的车间设备和卫生状况要比以前的好，而且配备了较好的个人消毒设施。因此，理论这样认为，在这方面其它的因素没有改变，有些生产条件还得到了改善，于是可初步排除了车间的和环境卫生的嫌疑。后经过协商，小组成员决定把工作重点转向从源头开始一步一步往下查。
1.从原料上入手
由于以前一直没有做相关原料的微生物检验，于是小组成员决定先检验一下龟苓膏粉。经过检验，发现供应商提供的龟苓膏粉微生物严重超标，细菌总数超出标准的100多倍。小组成员和供应商联系，对方坚持称，以前的原料也是一样的，没有变化。于是小组成员再调来另外几家供应商的原料样品，经检查，结果与现用的原料差不多。本着对质量负责的态度，小组成员与供应商商量后，决定先对龟苓膏粉进行钴辐射杀菌，然后对原料进行细菌检验，发现这样可达到其原料质量标准。按以上操作，质量有所改观，但约一个星期后，中试产品再次出现涨灌现象。
2.从加工工艺入手
小组成员请教了一些专家，他们建议提高杀菌强度。专家给出的意见是现在的杀菌强度（100℃，10min）可能偏低，可以提高到110℃，10min进行杀菌。小组成员采纳了这条意见，立即到车间进行中试，但是成品出来时，上面的塑料密封膜卷边了，还有部分产品出现密封膜脱落情况。于是部分小组成员建议更换密封膜，但是遭到财务部的反对，因为前段时间公司想扩大该产品的生产规模，大批量购进了该密封膜。
3.从工艺配方上入手
于是部分小组成员提出对产品特性进行研究，试图通过改变其配方进行改进。据一般理论所知，在pH值4.3以下的酸性环境，大多数菌群能够得有到效的抑制。但是该产品的pH值为5.5，属于低酸性。小组成员决定用柠檬酸、酒石酸等各种酸味调节剂进行酸化处理，将pH调到4.3，但在产品小试后，发现产品口感发生了很大的变化，故此方法被淘汰。
4.从防腐剂角度入手
有专家建议可以改良防腐剂的品种和提高用量。但是通过参照防腐剂用量国标后，发现公司已经是按最高标准进行添加了。于是小组成员怀疑防腐剂效果不好或是搭配不当，部分成员到处搜集资料，逐步实施试验。产品原先添加的防腐剂为山梨酸钾，后来实验试了苯甲酸钠、尼泊金乙酯、尼泊金甲酯等，发现效果都不理想，仍然出现涨包和酸化问题。调查研究陷入了困境。
5.从生产过程入手
小组成员再次进行反思，为什么会出现现在的反常情况。原来的生产质量一直都较稳定，到新车间各种条件得到改善，反而出现质量问题。最后开发部的领导和品管部的领导一致决定，两个部门的技术人员对生产从头到尾进行全程跟踪。
从龟苓膏粉入水溶解，打散，再到熬煮，再到调料，热灌装，封口，杀菌，小组成员进行了全程跟踪调查，从原料源头到生产工艺及最后杀菌产品的每个生产环节进行细致的检查，最终，小组成员最后发现了几个很细微的问题：
1.原料龟苓粉在用温水打散后入锅，发现有细小的颗粒状物质
疑点及可能原因：可能龟苓膏粉在用温水溶解时，部分来不及溶解，即形成小颗粒，而该颗粒内包有干的龟苓膏粉，将细菌芽胞包在里面，从而使最后的杀菌时热渗透无法达到其中。
2.工人在熬煮过程添加原料时，在液面沸腾后加入蜂蜜等配料，然后再次煮到沸腾即停。
疑点及可能原因：部分原料（如蜂蜜）本身可能带有较多的细菌，溶解后未得到有效杀菌，而在最后的一道杀菌又不能有效去除。
整改措施:
针对以上问题，我们采取了下面的解决方案：
1.第一道改用冷水进行溶粉，并用快速分散器将其打散，增加一个50目的过滤器，杜绝粗颗粒原料进入下道工序。
2.在工艺中规定，在各种原料进入熬煮时，必须等中心温度达到95℃后，再次熬煮20min以上。
通过以上的整改措施，小组成员在生产车间做了五次中试，后放置一个星期，结果未发现涨包和酸化情况。在后来的加工生产中，该产品质量总体稳定。
工作体会:
产品问题关系到一个企业的生存和发展，绝不能掉以轻心。任何一个细节的疏忽都可能影响到一个产品乃至一个企业的生存及发展。在处理质量问题时，一定要细心，细心再细心，并一定要随时做好深入生产第一现场的准备，实地检查并实践操作。理论上的造诣还远远不够，实践才是硬道理。当调查研究陷入困境时，千万不能泄气，要严查每个环节，不能落下每个细节。只有认真地对待每一个细节，才能把质量做好，做精。这正应了一句话：细节决定成败。
