复用器械再处理系列——再处理确认

2018-11-01国家药监局器审中心公开征求《可重复使用医疗器械再处理验证方法和标识注册技术审查指导原则（一）（征求意见稿）》意见；2019-10-18国家药监局器审中心公开征求《可重复使用医疗器械再处理说明和确认方法注册技术审查指导原则（二）（征求意见稿）》意见。随着可重复使用医疗器械再处理征求意见稿陆续出台，国家对可重复使用医疗器械的再处理领域日益重视，要求也越来越严格。

《可重复使用医疗器械再处理说明和确认方法 注册技术审查指导原则（二）》旨在指导注册申请人提交可重复使用医疗器械再处理说明和确认方法的申报资料，同时规范可重复使用医疗器械再处理有关内容的技术审评要求。在其中的“注册申报资料要求”中明确提出，可重复使用医疗器械注册时，其再处理说明中的内容需经过确认，并提供确认方案和报告。同时在附录中说明了应提供再处理说明确认方案和完整试验报告的产品目录。

那什么是再处理确认？

再处理确认方案及报告应包含哪些内容？

NMPA指导原则

再处理的定义为用于已使用或受到污染但适用于后续单次使用医疗器械经确认的处理过程。这些过程通常包括清洁、消毒或灭菌。清洁用来去除污物，消毒或灭菌用以灭活微生物。

美国FDA指南

【FDA Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff：Reprocessing Medical Devices in Health Care Settings: Validation Methods and Labeling.】

Reprocessing is defined as validated processes used to render a medical device, which has been previously used or contaminated, fit for a subsequent single use. These processes are designed to remove soil and contaminants by cleaning and to inactivate microorganisms by disinfection or sterilization.再处理的定义为用于已使用或受到污染但适用于后续单次使用医疗器械经确认的处理过程。这些过程通常包括清洁、消毒或灭菌。清洁用来去除污物，消毒或灭菌用以灭活微生物。

MDR医疗器械法规

【Regulation (EU)2017 |745 of the European Parliament and of the Council of 5 April 2017 on medical devices】

‘reprocessing’ means a process carried out on a used device in order to allow its safe reuse including cleaning, disinfection, sterilisation and related procedures, as well as testing and restoring the technical and functional safety of the used device;再处理是指对使用后的医疗器械进行处理使其能够安全地重复使用，包括清洁、消毒、灭菌及相关程序，也包括使用后医疗器械的技术和功能安全测试和储存。

再处理确认- 总结：

从中美欧法规中可见，再处理主要包含清洁、消毒、灭菌等环节，再处理确认工作主要围绕这三个环节展开。

EU MDR Article 17中对再处理提出了统筹要求（如医疗器械再处理服务提供者将被视为再处理器械的生产商，应符合法规对生产商的要求等），但再处理确认细节部分无明确规定。但同时也提到，将于2020-05-26前采用必要的通用规范（Common Specification）约束再处理过程。无通用规范的项目需符合相关的协调标准和国家法规。

FDA指南中提出在开发复用医疗器械标签说明书时可参考AAMI TIR 12、AAMI TIR 30以及FDA认可的共识标准。

复用器械再处理系列——清洁确认

清洁是通过物理方式去除污物；所采用的清洁方法和试剂应能有效去除污物。有效的清洁应满足以下几个要求：最大程度减少污染物在每次使用间的转移；防止残留污物在产品的使用寿命内的积聚；满足后续消毒或灭菌步骤的需要。清洁是可重复使用医疗器械再处理的基础，很多的研究表明，没有有效的清洁，后续的消毒、灭菌效果都会显著降低。

手动清洁和自动清洁

在医院中，清洁通常有两种方法，手动清洁和自动清洁，各有利弊。尽管手动清洁程序会经过确认，但手动清洁的人为差异依然影响手动清洁的有效性。清洗消毒器因其降低人员接触病原微生物的风险、提升清洁有效性、增加处理效率、易于监控清洁质量性能等原因被越来越多的CSSD使用。但有些小的医疗保健机构没有自动清洁设备，有些带特殊结构的器械无法使用自动清洁设备清洁，这些情况下，仍需要进行手动清洁确认。

清洗消毒器

如果用清洗消毒器进行清洁确认，中国指导原则要求需“列名确认适用的清洁机的名称、型号、生产商以及医疗器械注册证编号。”即清洁确认需在中国注册的清洗消毒器上进行。FDA指南中并无明确要求，只是强调再处理程序技术上是可行的，且使用的仪器和材料是合法销售的，用户可获得。

测试标记物

中国指导原则要求“方案的设计应综合考虑产品的预期用途及临床使用时可能受到的污染情况（污染物种类），应包括清洁过程的最不利情况（如清洗最困难，污染最多时的状态等），以及至少采用一种与临床相关污物有关的定量试验方法。”要求清洁确认应至少对一种成分（蛋白质、血红蛋白、糖、TOC）进行定量测试，而FDA指南要求至少两种。

最差情况

中国指导原则和FDA指南都要求清洁确认应代表最差情况。最差情况指“清洁确认方案应在清洁说明的每个步骤中明确最短时间、最低温度、最弱的稀释度等，应能代表所有最不利情况下的再处理条件。且清洁确认方案应将这些最严格的条件用于清洁说明的每个步骤。注册申请人应对再处理说明中的清洁方法和确认方案中的清洁方法进行详细的并行比较，以确定和解释所有最不利情况下的处理条件。”最差情况也包括使用实际可能接触的最难清洗的污物、接种可能接触的最大体积的污物、接种最难洗脱的位点、以可能的最长干燥时间进行干燥等等，以模拟最严苛的再处理条件。

试验步骤

主要包括以下几步：

a) 器械预清洁：对器械进行预清洁以确保供试器械的初始状态洁净。

b) 接种人工污物：人工污物的成分应能代表其在临床使用时可能接触到的污染物，并且对清洁过程最具挑战性；接种位置应模拟最不利情况的临床使用条件，包括所有难以清洁的位置。

c) 清洁回收率验证：主要验证e）清洁效果测试 中污物提取方法的回收效率，为其提供校正因子。

d) 模拟使用：征求意见稿中要求，“设计清洁确认方案时，应考虑模拟使用条件，特别是对于因重复使用而导致污物累积的器械，应采用模拟使用后的器械。清洁效果试验应进行多个完整的使用循环，并用于评估污物累积情况。模拟使用循环次数应合理。”但是中美欧的法规对模拟使用的次数均未提出明确要求。

e) 清洁效果测试：应使用最差情况进行清洁，并采用c）清洁回收率验证 中验证过的方法检测供试器械上残余污物含量，确认该清洁方法（手动或自动）的有效性。

清洁确认常用标准

AAMI TIR 12: 2010

AAMI TIR 30: 2011/(R)2016

ASTM F3208-17

ASTM F3293-18

ASTM F3321-19

ASTM F3127-16

除上述标准外, 还有

(1) YY/T 0734.1-2018（ISO 15883-1:2006 + Amd 1: 2014，NEQ）

(2) YY/T 0734.2-2018（ISO 15883-2:2006，MOD）

(3) YY/T 0734.4-2016（ISO 15883-6:2011，NEQ）

(4) YY/T 1495-2016

(5) ASTM E2314-18

(6) ISO 15883-1:2006

(7) ISO 15883-2:2006

(8) ISO/TS 15883-5: 2005

(9) ISO 15883-6:2011