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X射线系统发生致死事故

嘉峪检测网        2023-01-09 08:54

日前,据外媒报道,以色列一名78岁的男子在接受心脏导管插入术时,因X射线系统出现故障而不幸身亡。事故原因正在调查中,初步判断不是电源故障。
 
这起事故发生在以色列的拉宾医疗中心(Rabin Medical Center),也是该中心发生的第一起此类事故。医生在对该患者进行手术的过程中,用于引导导管的成像设备停止了工作,尽管立即施行了抢救,但仍无力回天。
 
据悉,该X射线系统每年大约要进行4,000次手术,在事故发生前一周刚进行了例行维护检测。
 
DSA室发生的不良事件通常包括:
 
部分特殊体位摆放导致患者坠床,或患者因肢体功能障碍发生跌倒;
 
药物不良反应或用药错误;
 
机器故障,比如导管床锁定、成像系统停止工作、机械臂无法移动等。
 
绝大多数设备都有备份功能,比如在“安全模式”下启动PC,能让操作人员充分恢复数据,最大限度减少对患者的风险。在停电的情况下,医院也会有一组电路为关键设备供电,比如影像诊断系统、血管造影机、重症监护室和手术室设备及一些电梯、空调等设施,由备用电源供电。
 
拉宾医疗中心这次X射线系统事故极为罕见。通常,在检查诊断过程中,设备发生故障尚可应对;但如果是在介入治疗的关键时刻机器突发故障,犹如医生突然“失明”,造成的后果是灾难性的。
 
各类影像设备中,磁共振因其高磁场特性,发生事故的概率高于其他设备,而其他影像设备的严重事故较为少见,值得一提的是二十年前发生在法国的辐射过量事故,也是法国史上最严重的过量使用放射线事件。
 
2001年-2006年间,法国东北部埃皮纳勒(Epinal)地区的Jean Monnet医院至少有7名患者因过量的放射线治疗而死亡。
 
由于机器校准错误,2004年5月-2005年8月期间接受诊疗的患者中,至少有24人受到的辐射剂量超出了他们应该承受的20%(另有说法为20%-40%)。另有424人在2001年-2006年期间的辐射过量8%-10%。许多受害者患上了前列腺癌,一些人因肠道受损而不得不接受了结肠造口术,还有很多患者出现严重的性功能障碍、消化及泌尿问题。
 
Jean-Monnet 医院承认,事故是由于机器使用培训不当及辐射剂量计算错误造成的。
 
此案于2012年开庭审理,2013年宣判。一名放射物理医师过失杀人和毁灭证据罪名成立,被判处3年监禁,其中18个月缓期执行,并被禁止从事放射科工作5年;另外两名医生犯过失杀人和“见危不救”罪,分别被判2万欧元罚款和4年监禁,其中2年半缓期执行,并被终身禁止从事医疗行业。
 
 
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来源:器械汇