近年来，在材料科学、生物工程和信息技术等领域的进步推动下，我国医疗器械的创新能力不断增强，产业发展规模迅速扩大。为更好地适应产业发展趋势和需求，我国监管部门持续深化审评制度改革。医疗器械的分类管理作为一项重要基础性制度，关乎着审评资源与监管资源的分配。如何将有限的审评资源聚焦在创新产业发展方向上，监管机构已在不断优化和调整医疗器械的风险分类。本文对比了中美两国医疗器械分类结构的差异及分类动态调整的举措，为进一步完善我国医疗器械分类提供建议和思考。
一、中美医疗器械分类构成差异明显
统计美国《联邦法规》第21条第862-892部分器械的分类情况，FDA已将2000多种器械分成16个医学领域，Ⅰ类产品占比5%、Ⅱ类57%、Ⅲ类38%；我国是以技术领域为主线，从医疗器械功能和临床使用的角度划分产品归属，包含22个子目录，1700多种医疗器械，Ⅰ类产品占比26%、Ⅱ类49%、Ⅲ类25%。很明显，我国Ⅲ类产品占比明显高于美国，而Ⅰ类产品比例低于美国。某些类型的器械分类基本一致，比如消毒灭菌器械[1]，而某些类型的器械分类差异比较大，比如心血管导管在我国主要归为Ⅲ类，在美国，这类产品更多地被划分为Ⅱ类，Ⅲ类多为可能直接影响人体生命支持系统或可能导致严重损伤或疾病的医疗器械[2]。
有研究表明，FDA更侧重于产品本身的危险性，而NMPA更侧重于管理的等级把控，比如输血输液器具，FDA认为该类产品本身的危险性并不高，风险均可以通过特定手段控制，因此归为Ⅱ类；而NMPA认为该类器械会直接侵入人体，如果不严格管理则会对人体造成极大危害，于是归为Ⅲ类[3]。此外，美国更加强调企业自身的责任约束，而我国更多是依靠NMPA的监管和批准[4]。上述管理理念的差异一定程度上造成了中美两国医疗器械风险分类的差异。
理想的分类结构能够将审评资源聚焦于真正高风险且具有临床价值的创新产品上，进而加速产业升级。由于医疗器械分类目录是基于一定时期的监管实践和产业发展现状制定的，随着医疗器械行业的快速发展，新技术、新产品的不断涌现，在医疗器械产品的生产、经营、使用过程中，生产企业和监管部门不断积累经验，基于“新信息”对产品风险进行重新评估，对管理类别进行动态调整尤为重要。
二、美国医疗器械分类调整的发展
美国是全球最早开始对医疗器械进行监管的国家，早在1938年，《食品、药品和化妆品法案》（FD&C法案）就开始将监管范围扩大至医疗器械。面对医疗器械类型的繁多和技术的复杂，为监管体系科学化、资源分配合理化，1976年颁布了《医疗器械修正案》，该法案是一部全面的医疗器械法规，引入了以产品风险为依据的三级分类系统，提出了医疗器械上市前和上市后的管理制度，为新医疗器械进入市场建立了上市前批准（PMA）和上市前通知（510（k））的监管途径，并在19世纪80年代中期完成初步分类。
FDA一直以严格监管闻名，广泛赞誉的同时也面临着各方的压力，其中包括注册程序繁杂、审批时间过长等问题。为此，FDA在保障产品安全性的同时持续创新监管举措，采取科学监管手段提高审批效率。其中，对医疗器械分类的动态调整便是一项重要的举措，以促进和加快医疗器械的研发和审查。美国作为医疗器械监管的先行者，其管理类别动态调整机制从1976年建立至今，通过动态调整维持了医疗器械分类系统的稳定有效运行。
·FDA对医疗器械的分类实行动态调整，践行“最小负担原则”的管理理念。
根据FD&C法案，分类调整可由FDA自行启动或回应利益相关者的重新分类申请。在进行分类调整时，FDA会结合医疗器械分类小组的意见，确定拟定分类及相关证据并在《联邦公报》上公示，结合公众意见进一步审查考虑，随后发布最终的分类、证据及对公众意见的解释。当产品风险充分识别，并且能够通过针对性控制措施避免风险，则产品分类降级；当产品上市后临床研究以及不良事件数据显示安全性存在各类风险，有效性不足，正面风险-收益特征未能建立，现有管控措施不能建立起针对预期用途的安全性和有效性的合理保证，则产品分类升级[5]。
2012年，国会颁布了《食品和药品管理局安全与创新法》（FDASIA），推动药品和医疗器械审评体制的改革，该法案中要求FDA每年公布前一年重新分类的情况。为促进和加快高风险医疗器械的发展和审核，2014-2015年FDA完成了战略重点项目——对PMA医疗器械的回顾性审核。该项目分三个阶段对通过PMA上市的产品结合临床研究、非临床数据以及实际临床表现等信息进行分析，在保障产品安全的前提下，考虑上市前/后数据收集要求，判断是否可以降低器械的分类，进而加快产品的上市进程、简化上市流程[6]。
值得注意的是，FDA对医疗器械的分类调整并非仅关注高风险产品的降级。经统计，2013-2021年，共有22个产品由Ⅲ类调整为Ⅱ类，1个产品由Ⅱ类调整为Ⅲ类，5个产品由Ⅰ类调整为Ⅱ类[7]。做出分类调整的判断是基于产品“新信息”的分析研究，这些“新信息”则在于全生命周期数据系统的支持以及严格的上市后监管信息的补充。
·对医疗器械进行分类调整，需要前端信息集合的支持、后端监管的保障以及专家的支持。
FDA对医疗器械实施的层次化、强制性的上市后监管是分类结构不断优化的坚实保障。一是通过不良事件上报制度以及安全监测网络，FDA常态化对医疗器械的安全性进行监管、识别安全性问题；二是开展预防性监测，部分Ⅱ类、Ⅲ类医疗器械需要生产企业制定研究计划并得到FDA的审批，主动、系统、科学、有效地收集已上市医疗器械的数据，并对数据及其他信息进行分析和判断，预测不良事件的实际发生率，提交上市后监管的中期报告以及最终报告；三是定期的质量体系的监管核查。FDA对Ⅰ类产品每四年检查一次质量体系，对Ⅱ、Ⅲ类产品每两年检查一次质量体系[8]。
FDA有强大的、全面的医疗器械数据系统，能够资源集成、累积经验。FDA充分利用信息化手段进行监管，2021年，FDA提出数字化转型倡议，以改善内部和外部客户体验、提高申请材料的质量和审查效率[9]。FDA建立的数据库组相互独立又有机联系，覆盖了监管法规、产品分类、注册、上市后监管整个监管链条[10]。医疗器械分类动态调整的信息基础就是上市前后临床研究、临床数据、技术发展等带来的新信息、新经验，通过对数据库信息的挖掘与分析，做出科学可靠的判断。
FDA有充足的审评专员、专家资源的支持。2023年，CDRH有2230名专职人员[11]；此外，FDA设立了包括18个小组的医疗器械咨询委员会，每个小组由一位该领域的医学专家和六位学者组成，成员由临床、工程、生物和物理科学以及其他相关的专业中选出，其中包括无表决权的消费者和行业代表。这18个小组每年定期召开会议，对已经上市或正接受检查的产品查看和评估其安全性与有效性的相关资料，除医疗器械争议解决小组外，每个小组对专业领域内的医疗器械产品的安全性和有效性的相关事宜给出建议，包括讨论医疗器械产品分类和重新分类的相关问题。
三、中国医疗器械分类制度改革及思考
2000年，我国发布《医疗器械监督管理条例》（以下简称《条例》）标志着对医疗器械开始实施更为规范的监管[12]。随后，2002年发布了《医疗器械分类目录》（以下简称《分类目录》），该《分类目录》是对1998年版的全面修订。为适应监管和产业发展需要，2017年原国家食品药品监督管理局发布了新修订的《分类目录》，成立医疗器械分类技术委员会作为分类管理工作的技术支撑。2021年，《条例》再次修订发布，以法规形式巩固制度改革和“放管服”改革成果；同年，落实《条例》对分类目录进行调整的规定，发布《医疗器械分类目录动态调整工作程序》，重视各利益相关方的建议和意见，见图1。其实在2016年，原国家食药监局就开始讨论医疗器械分类目录动态调整机制的建设[13]。
图1 利益相关方申请分类调整的流程备注：注册人和备案人、生产经营企业、使用单位提出的申请应先经过省级药监部门的初审，必要的由省级药监部门提出申请。
我国监管部门顺应科学规律、适应产业创新发展、贴近临床应用需求，持续优化医疗器械的分类。2017年版《分类目录》发布后，我国共发布了四次调整《医疗器械分类目录》部分内容的公告，分类调整的范围并未仅限于高风险产品。经统计，有18种产品由Ⅲ类降为Ⅱ类，11种产品由Ⅱ类降为Ⅰ类，4种产品由Ⅰ类升为Ⅱ类，1种产品由Ⅱ类升为Ⅲ类；此外，还有3种产品细化产品描述或预期用途之后降低风险分类，比如眼科激光诊断设备，如果发生强激光时保持Ⅲ类，如果发生弱激光则归为Ⅱ类，有1种产品细化预期用途后升级风险分类，超声手术设备用于骨组织时保持Ⅱ类，用于手术中对血管、软组织及器官进行切割、止血和血管闭合时归为Ⅲ类。
医疗器械具有多样化、专业领域跨度大等特点，对其进行科学分类是有效监管、合理配置监管资源的重要基础[14]。医疗器械的分类调整是全面、持续且循序渐进的过程，是基于信息的不断收集与分析做出的科学判断。为进一步促进分类管理适应产业的发展，以“放管服”为原则[15]，还应重视以下问题：
一是加强审评队伍人力和能力建设，紧跟产业发展。审评人员的经验积累是分类优化的基础支撑，不仅能根据审评经验提出分类调整建议，并且为风险调整后的管理提供依据。CMDE公示的审评人员不足200人，另外由于区域间经济水平差异较大、行业发展的不平衡，不同省份审评队伍能力也有一定的差异[16]，但创新医疗器械的快速发展对审评人员的专业水平有着极高的要求。打造高水平的审评队伍，应加强政企间交流学习，紧跟技术发展速度，适时调整产品分类，提高审评效率。
二是上市后监管细化落实，强化企业责任意识，提高上市后信息可利用度。目前，我国上市后信息的有效性不足，比如不良事件监测系统内数据来自企业报告比例小，报告质量有待提高，追溯制度不完整等[8]。创新医疗器械在审评时风险并不能充分识别，因此应强化上市后的监管。利用信息系统补充对产品风险的认识之外，还应加强企业自身责任意识，完善创新器械上市后的报告制度，通过上市后信息的反馈辅助研判产品风险分类的合理性以及后续产品的上市前审评。
三是基础设施建设提高工作效率。我国虽建立了医疗器械注册、标准、分类、唯一标识、不良反应等多个数据库，但各个数据库相互独立[8]。比如在面对有些产品由Ⅲ类调整为Ⅱ类时，产品批准部门改变、申报系统不同，审评人员无法直接了解历往的注册信息，由此可能造成一些不必要的分类法补，损失效率[17]。充分利用信息化监管模式，尤其是系统间的衔接，帮助全国监管部门实现信息共享[18]，打造“一盘棋”审评模式，统一审评标准，提升监管效率。同时运用大数据、人工智能等技术不断收集、分析产品上市前后的信息，完善对产品风险的认知，也有助于产品分类调整及监管。
综上，医疗器械的分类是制度改革的基础，关乎着资源的合理配置与审评制度改革系统工程的运转；反过来，制度的持续优化也会推动分类的调整，两者互相推动。在未来还应考虑，分类的不断调整，Ⅱ类产品随之增多，省级审评与监管能力如何适应。我国医疗器械监管制度改革起步较晚，经验不足，故而最初的分类相对保守也属情理之中，但随着监管核心问题的深入探讨，改革进程会不断加速。
参考文献：
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3.思宇医械观察.一文看懂！中美医疗器械注册有什么区别？https://www.innomd.org/article/5efd3f27218ba117925170b6
4.飞速度医疗器械咨询. 泛谈中美医疗器械的分类管理. https://flyingspd.com/news/basics/5919.html
5.张春青, 周良彬, 王越等. 美国医疗器械管理类别动态调整机制及其工作思路探究[J]. 中国医疗器械杂志, 2021, 45 (03): 315-320.
6.Medtec. 浅谈美国FDA 高风险医疗器械审批要求的最新调整思路. https://www.medtecchina.com/regulation/4790/
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12.谭瑞芬,胡昌明,张春青.医疗器械消毒灭菌器械国内外分类管理探讨[J].中国药事,2018,32(09):1176-1180.
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14.中国医药报. 制度创新助推行业高质量发展分类目录动态调整赋能精准化管理. https://www.samr.gov.cn/xw/df/art/2023/art_a838aac1f0f5421ba66dac2926b25260.html
15.浅谈监管科学：评估、框架与创新. https://new.qq.com/rain/a/20200831A0QSH900
16.全国体外诊断网 CAIVD. 我国医疗器械注册管理制度存在的问题及建议. https://mp.weixin.qq.com/s/BXuZRgfVlTFlv3vhKZeNeA
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