FDA对于商业性基因检测过于谨慎

罗伯特·C·格林和尼塔·A·法拉哈尼（本文作者）称：美国药监机构对一家基因检测公司的压制是毫无根据的，因为没有任何证据表明商业性基因检测是有害的。

自从2007年，人们往试管中吐一口唾沫，将其送往一家公司，然后就可以登录一个网站去了解他们的DNA所揭示的非医学特性，如：头发结构和世系状况，还可以了解自己是否携带跟患病风险升高相关的DNA变体，甚至可以了解潜在的疾病，包括II型糖尿病和老年痴呆症。到目前为止，已有50多万人进行了这种付费检测。

2013年11月22日，进行了大量基因检测的23andMe公司收到美国食品及药品管理局（FDA）的一封信。在信中，FDA命令位于加州芒廷维尤市的23andMe公司“立即停止检测套件的销售，取消个人基因检测服务”。该管理局称，这家公司的业务为人们提供了医学建议，因此需要根据规章制度进行审批。FDA在信中写道：“如果患者不能充分理解检测结果，或者报告的检测结果有误，那么就会使人们感到重度焦虑。”信中宣称：很明显，基因检测结果可能会使客户采取极端措施，比如，进行不必要的手术来预防癌症；客户还有可能在没有咨询专业人员的情况下而放弃或改变既定的治疗方案。

收到信两周之后，23andMe公司采取措施来缓解FDA的担忧。该公司仍然进行DNA检测与分析，但是不再为新增加的客户提供跟健康有关的基因解释。

根据推测而来的潜在危害，而不是根据报道过的相关危害，FDA启用了预警原则。尽管FDA要求制药商和医疗器械制造商在推销之前要证明产品的安全性和有效性，但是我们觉得利用这种方式来限制23andMe公司的个人基因检测服务是没有道理的。

在较早的警告信中，管理局方面说，基因健康报告“好像符合对医疗器械的界定”。FDA在11月份的信件中称：23andMe公司的服务就相当于推销一种医疗器械。现在，FDA要对那些通过基因组数据解释有关健康状况的公司行使管理权（但是对于那些仅仅提供基因组数据的公司不进行干预）。但是这样的解释，尤其是关于普通基因变体的解释，只是间接地跟预防和诊断疾病有关。从这个意义上来说，这好比是通过浴室的秤称重后而得出了减肥迅速的结论。

要想以医疗器械为借口对所有这样的间接信息进行合理控制，FDA是做不到的。况且，正如2011年艾美仕健康信息公司的数据挖掘案和2012年阿尔弗雷德·卡罗尼亚的标示外推广案，这么做可能会将FDA的规章制度置于跟美国宪法第一修正案更加矛盾的立场上。第一修正案保护个人接受信息的权利以及商业言论权利。在这种背景下，如果没有看到产生伤害的实验性证据，管理局就不应该限制商业性基因检测。

当然，FDA对于23andMe公司检测方法表示担忧，也有合情合理的一面。尽管该公司使用的这项技术已经被认为具有很高的精确性，但是公司没有可以遵循的统一标准来验证和识别几百种同时产生的变体。利用多种变体的时候或者在具有跨种族特点的情况下，对于患病风险的准确性，在评估方式上也存在争议。此外，客户也许没有看到或者没有完全明白该公司的明确声明——检测只是识别了最常见的基因变体，不能代替医生要求进行的基因检测。医生要求的基因检测能够用来评估一些具体指征，如家庭患癌史等。

然而，作为学者，我们正在研究人们对自己的基因信息具有怎样的反应。我们认为，FDA的预警方式可能会对客户的健康带来更大的威胁，达不到其制止危害的预期。来自5,000多名参与者的数据表明，商业性基因检测并没有引起客户的苦恼和不当的治疗。

正在显现的证据

在过去的五年中，我们以及其他研究人员调查了那些已经收到基因检测结果的客户，问及他们是否理解检测结果，这些结果是否致使他们感到苦恼，是否促使他们去找医生，是否引起了用药变化或生活方式的变化。

2009年，斯克里普斯基因健康项目（SGHI）从健康技术公司招募了3,000多人，通过基因导航公司（Navigenics）提供有津贴的基因检测。基因导航公司现在隶属于生命技术公司（Life Technologies），现在已经不再为客户提供基因检测服务了。在收到检测结果之前、之后3个月和12个月的时候，分别对参与者进行了调查。在心理健康方面，来自2,000多名参与者的回应没有表现出明显的变化。

检测时接受津贴的客户可能会比那些本来想要检测的客户所感觉到的焦虑水平更低。但是在研究项目“个人基因检测所造成的影响（PGen）”中，我们发现没有津贴的基因检测参与者也有同样的回应。这个研究项目由美国国立卫生研究院资助，由罗伯特·C·格林和健康行为研究人员斯科特·罗伯茨共同主持。在2012至2013年期间，我们在两家商业性基因检测公司中调查了1,800多个客户。这两家公司是路径基因公司（Pathway Genomics）和23andMe，其中路径基因公司后来改变了业务模式，集中进行医生要求的检测。初步的资料显示，一般说来客户在收到检测结果之后所表现出的焦虑水平比基础水平稍微低一些，而且在接下来的一年多期间从未显示出焦虑或苦恼的升级。这些发现跟“老年痴呆症风险评估及教育培训（REVEAL）”研究项目中所观察到的结果一致。REVEAL项目是在2000年至2013年之间所进行的一系列随机试验，也是由美国国立卫生研究院资助的项目。700多名志愿者接受了基因检测，以评估他们罹患老年痴呆症的风险，其中多数人家庭中有的成员曾经诊断出患有此病。结果，大约有40%的人了解到他们自己罹患老年痴呆症的风险有所增加。然而，即使披露的这种结果具有潜在的恐惧性，但也只是引起了少许的、短暂的苦恼。

2010年，马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯大学的研究人员进行了一项调查，调查涉及三家公司的1,000多名客户。结果发现，在收到检测结果后的最初几个月里，仅仅四分之一多一点的人让医生查看自己的检测结果。在SGHI项目和Pgen项目的研究中，也发现了同样的情况。约翰霍普金斯大学和Pgen项目的研究还发现：根据客户的报告，在事先没有咨询医生的情况下，仅凭检测结果变更处方药的客户不到1%。

正如有时病人在看病期间会误解医生的意思，客户有时也会误解基因检测公司提供的检测结果。在约翰霍普金斯大学的调查中，要求参与者解读尚未证实的结果。大约5%至9%的参与者会将易懂的信息解释错，将下降的或同等的风险说成是风险上升了，要么把上升的风险说成是风险下降了或风险相同。

对于人们了解到乳腺癌易感基因突变的情况后会有什么反应，FDA表现出特别的担忧，因为这种基因突变会增加人们罹患乳腺癌和卵巢癌的几率。以前的证据显示，客户对此的反应是合情合理的。在23andMe公司进行的一项研究中，该公司向136名拥有致病性突变的客户发出了面谈邀请函。在接受了面谈邀请的32名客户中，14名男人和11名妇女通过商业性基因检测首次了解到自己拥有高风险乳腺癌易感基因突变。所有的妇女带着检测结果去咨询过卫生保健机构的专家，除一个人之外的所有其他人都重新进行了基因检测，而那一个人选择了透视检测，没有选择外科取样。了解突变情况后，这些人行为没有什么变化，跟通过医学渠道发现这一情况后的行为相同。

通过面谈还了解到，在那些拥有致病性突变的人们中，30个家庭的其他成员也决定要进行基因检测。经检测，确定其中的13人拥有高风险突变，因此他们可谓是接收到可能会挽救生命的信息，这些信息通过其他渠道可能是无法获取的。

显然这是一项很小规模的研究，而且是由利益相关方进行的研究，对于未参加面谈的大多数乳腺癌易感基因呈阳性的客户，该研究没有提供相关的信息。这项研究也没有对如下情况进行评估：尽管公司提供了明确的信息，说明客户的乳腺癌易感基因检测不全面，但是那些没有检测出突变但拥有显著乳腺癌患病家史的妇女会不会错误地认为可以消除疑虑了，结果她们是否做出了错误的选择，而没有到医疗机构接受进一步检测。获取真正具有代表性的参与人群是极为困难的，因为参与调查的客户跟那些不参与调查的客户可能会有所不同，而且每一项调查都表明：跟普通人群相比，早期接受基因检测服务的客户都较为富裕，受教育的水平较高，并且更有可能是白人。

需要进行更加系统的研究来对商业性基因检测的结果进行评估，Pgen项目的研究结果将在今年年底拿出来，进一步的调查可能会使研究工作的规模扩大很多，涉及到的参与客户也会多得多，还要对那些收到某种强烈冲击性结果的客户进行标准的跟踪研究。然而，如果商业性基因检测被叫停，研究人员将无法继续搜集资料，无法更加全面地评估这么做所带来的益处和危害各是什么。

民主化的卫生保健工作

我们发现FDA对23andMe公司预警方式尤其会带来麻烦，因为这预示着FDA可能会对其他的健康消费品采取同样的行动。最近，在针对移动健康软件制定的指导方针中，FDA有可能将以信息为基础的产品定为医疗器械，如评估心脏病发作风险的检查软件和大量有助于人们跟踪测量体重、体温、心率、睡眠模式等健康状况的仪器。其中很多是独立软件或配套软件，用来预测患病风险，包括睡眠障碍、癫痫发作或心脏病发作的可能性。在2012年，下载和安装这些应用软件的用户为1.56亿，到2017年可望增加到2.48亿用户。

这样的商业产品能够使人们做出最有利于自身健康的选择，从而可能会促进卫生保健工作的民主化。这些产品符合患者授权的历史趋势，而这种历史趋势曾经导致了知情同意权法律的诞生。病人有权获得自己病例，而现在可以直接获得电子版的个人健康数据。

我们认为，23andMe公司应该更加明确地公开其检测基因分型芯片的精确度，甚至应该更加乐于提供用来评估风险的计算法，并说明该计算法的局限性。但是，法规的限制可能会妨碍使社会更加健康的商业性基因检测，同时也会阻止其他健康产品的出现，而这些产品未必恰好符合以医生为主导的卫生保健理念，因此对这些产品的效果应该进行监督。但是，只要不断涌现出来的数据没有证明这是有害的，那么我们极力主张FDA要让商业性基因检测继续下去。