一、停电偏差（2019年XX月XX日）

 

偏差事件描述：

 

我公司于2019年XX月XX日下午15:22突发停电，影响部门有：质量控制部、生产管理部、工程部，停电时间约2小时，直至下午17:15重新恢复供电。

 

在停电过程中质量控制部、生产管理部、工程部，立即对相应的设备及可能影响到的物料和产品采取了应急措施。

 

受影响的物料/产品/设备：

 

1.    质量控制部门：

 

l  稳定性试验箱（编号：QCXXX,QCXXX）

 

l  GC（编号：QC-XXX,QC-XX）

 

2.    工程部、生产部：

 

l  生产\工程部门空调系统：

 

ü  A级区空调机组（编号：XXXX002-3/3）

 

ü  B级区空调机组（编号：XXXX002-2/3）

 

ü  C级区空调机组（编号：XXXX002-1/3）

 

l  QC微生物室空调机组未运行。

 

l  工艺用水系统：

 

ü  纯化水、

 

ü  注射用水

 

ü  纯蒸汽制备和循环系统

 

可能发生的原因：外部或者内部供电线路故障，造成内部电闸跳闸。

 

应急处理措施：

 

1.    工程部：

 

l  立即通知各部门做好停电安全排查工作；

 

l  工程部门立即组织人手检查停电原因：检查内部供电系统是否存在异常，同时打电话咨询供电局情况，经确认停电原因是由于国道扩宽，工人砍伐国道旁边树木过程疏忽，导致电线被砍伐的树枝砸断引起片区停电，抢修线路所需时间暂不确定；

 

2.    质量控制部：

 

l  立即统计停电发生时正在进行的试验情况：描述；其中GC（编号：QC-XX,QC-XXX），有UPS电源供应，能额外提供约1个小时的电源供应，立即要求试验人员进行关机准备，立即停止所有的运行序列，对色谱仪和色谱柱进行初步冲洗后关机，同时做好相应的记录；对停电发生后未进样或未完成的样品统一废弃，并在仪器使用记录上备注原因；

 

l  稳定性试验箱（编号QCXXX,QCXXX，正在进行试验），由于无UPS电源，每台试验箱立即在可视窗处上下各放置一个校准合格的温湿度计，用于监控停电期间试验箱内温湿度的变化情况，人工每5min记录1次温湿度，如快超过允许的温湿度范围。

 

l  其他仪器：统一关闭电源，并拔掉插头；

 

3.    生产部：

 

人员立即停止所有操作，退出洁净区，注意关好相应的门；

 

4.    空调系统：

 

l  关闭相应的阀门，切断空调系统电源，防止来电后未经确认即启动；

 

5.    工艺用水系统：

 

l  关闭所有阀门，切断系统电源。

 

偏差（潜在）影响及风险评估：

 

停电为计划外停电，存在以下影响：

 

1.    质量控制部：

 

l  GC（QCXXX,QC-XXX），由于有UPS电源供应，能额外提供约1个小时的电源供应。

 

ü  停电前已经完成的进行序列，所有结果均不受影响；

 

ü  停电发生后未进样的样品结果也不受影响，但是如果样品存放时间过长，可能会变质，如果来电后直接检测可能影响最终测试结果的准确性；

 

ü  停电发生时正在进行分析的样品，由于分析未完成，结果只能作废，影响较小；

 

ü  此外，UPS电源能额外提供的电源支持时间有限，色谱仪和色谱柱的冲洗可能不到位，时间长了可能导致污染物附着在色谱仪和色谱柱上，进而影响到色谱仪及色谱柱的寿命，因此会对色谱仪和色谱柱产生一定影响；

 

l  稳定性试验箱（编号:QCXXX,QCXXX），由于无UPS电源，停电可能导致试验箱内温湿度出现大的偏移，当超出允许的温湿度范围时间过长时，则会对稳定性试验结果造成影响，结果将不能真实代表样品批次的稳定性情况；停电期间放入稳定性试验箱内的温湿度计监控情况表明：两台稳定性试验箱内的温湿度均未偏离允许的范围，对稳定性样品质量的影响较小；

 

2.    空调系统：

 

l  空调系统不运行，将无法维持洁净区环境，由于停电发生前生产车间并未进行生产，只有操作人员在进行生产前的卫生清洁及洁净服洗涤，造成的影响较小；

 

l  微生物室空调（当时未运行，不受影响）

 

3.    工艺用水系统：

 

l  纯化水、注射用水和纯蒸汽制备系统、循环系统：由于停电，制备系统和循环系统均不能运行，同时注射用水系统温度也得不到有效维持（可能低于70℃），停电时间长了可能导致水系统微生物滋生，进而影响到工艺用水质量，由于停水时间接近2小时，风险较大；

 

偏差调查报告：

 

2019年 XX月XX日下午15:22我公司突发停电，经调查了解确定原因为：厂区外的国道扩宽，工人砍伐行道树过程，由于操作疏忽导致电线被砸断，引起厂区周边大范围停电，经抢修，于XX月XX日下午17:15左右恢复供电，停电时间共计约2小时，停电对公司的质量控制部、空调系统和工艺用水系统均造成了一定的影响，但停电发生后，公司各部门立即采取了必要的应急措施，同时对停电存在的潜在影响及风险做了评估，并根据评估结果制定了对应的CAPA措施，风险整体可控。

 

CAPA措施：

 

1.    质量控制部：

 

来电后，对受影响的色谱仪及色谱柱重新进行重新处理，使系统柱压流速均恢复正常；（开始时间：           预计完成时间：          ）

 

未完成的样品序列重新制备样品，在系统平衡后，进行系统适应性试验，符合要求后再进样检测。（开始时间：           预计完成时间：          ）

 

    稳定性试验箱：

 

     购买UPS电源，防止突然断电影响；

 

      增加稳定性试验箱（编号:QCXXX,QCXXX）补充验证项目——断电实验，确定断      电对箱体内温湿度的影响情况，并确认稳定性试验箱不受断电影响的时间；（开         始时间：           预计完成时间：          ）

 

2.    工程部：

 

     公司购买备用电源（柴油发电机），在突发停电情况下能迅速切换至备用电源供        电；（开始时间：           预计完成时间：          ）

 

3.    空调系统：

 

来电后，开启空调，对生产车间进行全面清洁。（开始时间：           预计完成时间：          ）

 

4.    工艺用水系统：

 

 纯化水、注射用水和纯蒸汽制备系统、循环系统：来电后，将水系统的水全部排空，重新制水后，对水系统进行消毒处理，然后排空重新制水，并对制剂车间所有水使用点及总送水口、总回水口取样进行全检；

 

（开始时间：           预计完成时间：          ）

 

CAPA实施效果及效果确认：

 

1.    质量控制部：

 

 来电后，对色谱仪受影响的色谱柱重新进行老化，使系统柱压流速均恢复正常；（已完成）

 

 重新检测未完成的样品序列，要求在系统重新平衡后，进行系统适应性试验，符合要求后再进样检测。（已完成）

 

 稳定性试验箱：

 

ü  购买UPS电源，防止突然断电影响；（待完成）

 

ü  公司增加备用电源（柴油发电机），在突发停电情况下能迅速切换至备用电源供电

 

ü  增加稳定性试验箱补充验证项目——断电实验，确定断电对箱体内温湿度的影响情况；（待完成）

 

2.    工程部：

 

公司购买备用电源（柴油发电机），在突发停电情况下能迅速切换至备用电源供电；（待完成）

 

3.    空调系统：

 

来电后，开启空调对生产车间进行全面清洁（已完成）

 

4.    工艺用水系统：

 

 纯化水、注射用水和纯蒸汽制备系统、循环系统：电来后，将水系统的水全部排空，重新制水后，对水系统进行消毒处理，然后排空重新制水，并对制剂车间所有水使用点及总送水口、总回水口进行全检；（已完成）

 

 

蒲友Doitasyoulike在帖子里回复：

 

说实话写了很多，但还少了许多关键的信息，如果你能包括，可能避免FDA询问更多的问题：

 

1、缺少受影响的产品信息。从报告中可能看出，QC部门的两台稳定性试验箱受到了影响，那么此时此刻在这两台稳定性试验箱有哪些产品，有哪些批号。同样道理，QC实验室正在进行检测的产品批号、样品编号、序列名称都没有写出来。这可能导致FDA的进一步询问。

 

2、缺少受影响的区域信息。在报告中提到了几台空调机组受到了影响，那么这些空调机组控制的是哪几个车间，停电时候有没有在生产产品，正在进行什么工艺操作，产品批号是什么。这些也没交代清楚。

 

3、一些应急处理措施不恰当。例如对于稳定性试验箱的处理，立即放置了校验合格的温度计来观察在停电期间的温湿度变化，并且每5分钟记录一次。

 

我觉得这是不恰当的，首先放置温度计需要打开箱门，本来还可以维持一段的合格范围，一下子就全超了；其次人工每5分钟记录一次1温湿度，如前面所提，恢复供电时间未定，如果我是检查员，我不相信你们在不清楚停电多长的情况下敢做出5分钟记录一次的决定；

 

最后在影响评估里面竟然发现2台稳定箱的湿度均未偏离可接受范围，我觉得很惊讶，有过稳定箱使用经验的人都知道+/-5%RH的湿度在箱子关闭后，几乎几分钟就会超出这个范围，你们竟然神奇的没超，而且是在开箱门后放入温湿度计的情况下。

 

4、影响评估不充分。影响评估中没有出现任何产品的信息，很难想象你们到底在评估什么？

 

5、无用废话太多。例如“微生物室空调（当时未运行，不受影响）”，没有运行你评估什么？为什么你不评估下你办公室里面的空调，再备注下“非GMP区域，对产品无影响”呢？

 

6、自己挖坑。在对工艺用水系统中浸染提到“风险较大”而在偏差调查报告一段中又提到“风险整体可控”。我想请问你们到底能控制多大的风险？通常我们评估风险时针对的是产品，针对的是患者，没人去针对工艺用水，即使水质产生了影响，我排掉不用不就行了？记住风险一定是对产品、对人

 

7、应急措施莫名其妙。QC实验室中“其他仪器：统一关闭电源，并拔掉插头”。我就莫名惊诧了，你还主动拔掉插头，后面来电了，你万一漏掉几个电器，忘记插上插头了呢，例如冰箱、培养箱？我猜你可能的顾虑是一些设备是不是可能在来电后自动机械运转，造成设备或人员的损伤？我觉得如果真有这种情况，你们设备估计没选好供应商。一些容易产生伤害的设备在停电来电后不自动运转这应该是制造业的基本概念了，莫非你们还是几十年前的设备？

 

8、CAPA不切实际或者说不够具体。例如工程部提到购买柴油发电机，已备停电时可以迅速地切换至备用电源。你考虑到没有你要买多大功率的柴油发电机才够你全厂使用，难道不应该照顾一些关键仪器吗？CAPA措施一定要切合实际。

 

请记住，FDA到你们公司检查并不是就是检查这一个偏差的，他看的东西很多，如果没有明显大的差错或者造假的行为，一般不会和你纠缠，除非发现的问题太多。

 

所以并不是说FDA看过你这个偏差并且没有什么意见就说这份偏差就是完美无缺，成就感满满，重要的是你考虑问题分析问题的能力和逻辑性。

 

就这次偏差我在你提得基础上再提几个CAPA你看有没有道理：

 

1、温湿度箱增加额外的温湿度记录器（带显示和记录，例如DICKSON的圆盘温湿度记录仪）作为日常监控。这样不打开箱门的情况下记录数据作为评价的依据，并且也可以在稳定性试验箱本身设备探头出现异常的情况下，拿到真实可靠的记录。

 

2、车间重新清洁后进行一次EM，表明环境达到了要求。

 

3、受影响车间的产品处理的具体措施。例如立刻放入密闭的容器中（例如C级中的操作）以及评价是否受影响的方法。

 

如果给你这个偏差报告打分的话，我认为是不及格的。嘿，别以为FDA看过了就认为我言过其实。你这个偏差最大的温度是没有说清楚受影响的产品和样品，而这个信息往往是检查员想第一眼看到的。