自新冠肺炎疫情发生以来，口罩成为最抢手和最可及的防疫用品，其中医用口罩最受青睐，既往通常以无菌方式提供的医用外科口罩，出现大量以非无菌方式申报和提供的产品。本文在口罩热销的背景下，分析了非无菌医用外科口罩大量涌现的特异性原因，从审评审批、生产控制、效期确定、误用可能、诉讼索赔等方面分析了非无菌医用外科口罩存在的潜在风险，结合临床手术对医疗器械遵从“疑菌从有”的理念，坚持底线思维，着眼风险管控关口前移，提出了相应的对策建议。

截至2020 年8 月13 日，从国家药品监督管理局网站上以“外科口罩非无菌”和“外科口罩非灭菌”为关键词检索，可查询到的注册证书共有241 件，显示的获批注册日期都在此次疫情发生之后，疫情出现之前非无菌医用外科口罩注册则难觅信息。这种情形也能够说明疫情出现之前，医用外科口罩的主要采购和使用者为医疗机构，而医用外科口罩在医疗机构的主要使用场景——手术室（有创操作）遵从“疑菌从有”理念，在很大程度上决定了以非无菌方式提供医用外科口罩的需求空间非常小，因而申报和注册量也很小。而疫情出现后，随着以非无菌方式提供医用外科口罩的大量出现，对非无菌医用外科口罩的探讨和争论也越发深入和激烈。在口罩需求急剧增长的浪潮中，科学准确地把握医用外科口罩特殊适用范围和预期用途，客观冷静地思考与分析非无菌医用外科口罩潜在的风险可能，把握非无菌医用外科口罩质量安全关，值得进行认真探讨。

一、非无菌外科口罩涌现的特殊原因探析

毋庸置疑，非无菌医用外科口罩的涌现，其主要的原因是疫情防护需要所带动的口罩市场激增，除此之外还包括一些特异性因素也值得高度关注。

（一）普通消费者对医用外科口罩的高度信任为非无菌医用外科口罩提供了巨大市场

对于医用口罩来说，防护口罩尽管具有更高的防护级别，但因其使用场景、销售价格和佩戴舒适度等综合因素，市场保有量远不如平面口罩。平面口罩中，因医用外科口罩的防护功能涵盖且高于一次性医用口罩，所以更受普通消费者信任，且两种口罩价格差异在普通消费者预期接受范围内。有时单片独立包装的外科口罩价格高于一次性医用口罩价格的近一倍，这反而成为医用外科口罩的一个“卖点”，因而在平面口罩的选购时，不少消费者更愿意选择“贵一点”的医用外科口罩，部分口罩生产企业和经销商也给出了类似的结论，这种现象符合消费心理。正因为普通消费者对医用外科口罩的信任和较强的购买预期，加之普通消费者并非在特殊环境中使用口罩，一定程度上还降低了非无菌医用外科口罩的细菌控制风险，很大程度上拉动了非无菌医用外科口罩的供给。

（二）资本逐利的本质推动了非无菌医用外科口罩的涌现

此次疫情之后，口罩的需求形成了一个巨大的市场，大量的非医疗器械生产企业跨行转型生产医用口罩，为抗击疫情作出了巨大贡献，这些贡献也是企业背后大量资本的贡献。既然有资本介入口罩市场，必将伴随着其逐利性的选择。在三种医用口罩中，尽管医用防护口罩的利润空间相对较大，但因其需求量远不及平面口罩，对于资本的吸引力也相对较弱，而平面口罩因市场需求旺盛，资本投资热度一直不减。就医用外科口罩和一次性医用口罩的成本来说，两者的生产设备和工艺基本相同，原材料之间的差价也不大，有的口罩生产企业甚至对两者之间的原料成本差额是忽略不计的。尽管医用外科口罩包装材料和包装方式会增加部分成本，但在最终定价和销售时这部分成本投入会增加相应收益。如果医用外科口罩再以非无菌、非单片独立包装提供，不仅“医用外科口罩”这个名称会带来可观的利润，其无需灭菌和非独立包装的特点还能大大降低生产成本，资本逐利的本质积极推动非无菌医用外科口罩的生产就在所难免了。

（三）医疗器械无菌与非无菌的认识误区成为非无菌医用外科口罩涌现的新动力

传统的无菌医疗器械生产企业对无菌和非无菌的概念有比较科学和正确的认知，在生产过程中非无菌（有微生物限度的具体要求）产品的控制难度相当大，产品放行后的安全和质量风险更高，在此次口罩需求激增中无论是咨询还是申报非无菌方式提供外科口罩的态度都十分谨慎，轻易不会选择以非无菌方式生产外科口罩。但对于跨行转产口罩的生产企业来说，对医疗器械的生产质量理念相对较弱，对无菌与非无菌的认识存在一定的片面性，有的甚至先入为主地认为无菌的标准“理应”更高、而非无菌的要求不如无菌要求严格等，在申报非无菌医用外科口罩时更“理直气壮”，加之这些企业认为非无菌方式生产的外科口罩不需要进行灭菌投入和承担灭菌残留不达标带来的质量风险，极大降低了产品的生产时间、经济投入和风险成本，这种对医疗器械无菌与非无菌的认识误区成为申报非无菌外科口罩生产和供应的新动力。

（四）回避灭菌能力不足和灭菌控制不稳定矛盾的选择

因口罩需求的爆发式增长，带动了口罩生产全产业链的旺盛，在口罩机和熔喷布紧俏的同时，也打破了环氧乙烷灭菌的供给平衡，其一度成为医用口罩生产的瓶颈。对于新投产或产能较低的医用口罩生产企业来说，仅为生产口罩自建与产能相匹配的环氧乙烷灭菌设施投入相对较大，加之疫情本身是一种非常态，医用口罩旺盛的市场能维持多久也未可知，口罩企业往往选择委托专业灭菌公司或者其他具有灭菌能力的企业进行灭菌，然而委托灭菌既增加了经济成本，还难以把控受托方灭菌的工艺与质量，这也无疑增加了产品的潜在风险。特别是在环氧乙烷灭菌供不应求的情况下，等待灭菌还增加了口罩生产的时间成本。在灭菌基础建设投入大、灭菌供需矛盾突出、灭菌本身存在风险、医用外科口罩利润空间大的选择中，一些口罩生产企业则以更大的热情申报非无菌方式提供医用外科口罩。

二、非无菌医用外科口罩潜在风险分析

从已经公开的非无菌医用外科口罩的注册资料来看，在注册时已经采取了通过压缩注册证效期、限定销售地域、限制适用范围和预期用途、载明特别提示等风险防范措施， 这些附带条件的注册审批既反映出医疗器械监管人员严谨的标准意识，同时也彰显了在困难面前监管人员的担当精神。然而随着大量注册证书的效期临近需要进行延续换证， 同时随着国际疫情发展的需要， 口罩生产企业已经办理出口国外或者正在加速办理出口手续， 我们一定要对非无菌医用外科口罩潜在的各种风险进行科学清醒的预判。

（一）审评审批风险

医用外科口罩作为第二类医疗器械，实行严格的注册审批制，从公开的非无菌医用外科口罩注册资料来看，各地对以非无菌方式提供的医用外科口罩注册审批存在较大差异，包括在应急期间给予容缺注册，但注册证除了有效期之外，有关产品参数则与常态化注册审批没有区别；对非无菌医用外科口罩的使用进行如“使用时应再灭菌”特别提醒；对适用范围进行如“非有创使用”特别限制；缩短注册证效期等。仔细分析这些注册资料，如果非无菌医用外科口罩属于正常获批注册，该型产品未列入免于临床目录，加之临床使用较少缺乏足够数据支撑，则临床评价存在一定瑕疵。如果提示该产品“使用时应再灭菌”，然而使用者应以什么方式、依据什么标准进行灭菌告知未尽，其中存在的风险是不言而喻的。如果对适用范围限制在“非有创操作”的话，这与医用外科口罩标准中“有创操作”明显冲突。这些审批标准在全国不统一，其本身属于一种行政风险。

（二）生产控制风险

对于传统无菌医疗器械产品生产企业来说，在相对长期的生产过程中，对微生物的控制从理念树立到生产工艺都相对成熟与牢固，生产过程的受控状态稳定性也比较高，风险相对较小。而对于非无菌医用外科口罩来说，在非疫情期间的需求量少之又少，生产的工艺和过程控制不如无菌外科口罩成熟，尤其是一些跨行转产口罩的企业，还因为属于在应急条件下“急速上马”，这类企业在人员培训、质量控制意识、生产受控状态、生产流程设置与工艺验证等与传统无菌医疗器械生产企业之间存在较大差距，而这些差距本身也是一种潜在风险，这些潜在风险大概率上可能会表达为产品安全和质量风险。

（三）效期确定风险

对于非无菌医用外科口罩的生产来说，即使企业能够消除产品生产过程的一切风险或者说生产过程“零风险”，所生产的成品出厂时能够稳定的达到规定标准、特别是微生物限度标准，但毕竟非无菌不等于无菌，产品本身具有一定数量的微生物附着或存在，这些微生物数量即使在出厂检验时完全达标，但是否能够做到在产品的全生命周期内持续符合微生物限度标准，是一个更大的风险。从目前所掌握的资料来看，非无菌医用外科口罩的有效期基本参考无菌医用外科口罩的有效期确定，其所附着的微生物初始量与有效期内增量的动态验证并不严谨，而这个潜在的风险是不能回避的，更不能寄希望于口罩需求旺盛、消耗量大，产品出厂后会在短时间内被使用，从而忽视了这个风险发生的可能。

（四）误用可能风险

对于无菌方式提供的医用外科口罩来说，适用范围和预期用途在长期使用中相对稳定，使用者也形成了固有的使用习惯场景。而非无菌医用外科口罩在长期的有创操作中极少被提供与使用，不少长期从事外科手术的临床医生只知道自己佩戴的外科口罩为单片独立包装，没有关注过无菌与非无菌的区别。因而在非无菌外科口罩大量涌现的情形下，即使生产企业在产品说明书载明产品的特殊适用范围和预期用途，仅“医用外科口罩”的称谓就容易在使用过程中发生使用场景误用的风险。

（五）诉讼索赔风险

对于已经取得注册和准予生产的非无菌医用外科口罩，其研究性资料必须是真实完整的，尤其是关键资料不可或缺，然而从目前公开的非无菌医用外科口罩的注册资料来看，由于缺少长期使用场景和记录，存在一定程度的研究性和验证性积累欠充分或存在瑕疵，在这种情况下，即使产品交付时达到标准规定，然而由研究开发的存疑而引发的争议、诉讼乃至索赔风险是不能完全排除的。特别是对于以非无菌方式提供用于出口的医用外科口罩的企业来说，尽管各相关企业特别强调自己通过了销售目的国家或地区的严格检测并取得相应资质或证书，然而对于出口产品，根据商务部海关总署国家药品监督管理局公告2020 年第5 号《关于有序开展医疗物资出口的公告》，必须“承诺出口产品已取得我国医疗器械产品注册证书”，从这一规定中可以看得出“取得我国医疗器械产品注册证书”[1] 是出口产品的前提条件，依据这一最新的规定，一旦产品设计开发或审评审批存有瑕疵或漏洞，有可能成为某些使用者“后发诉讼”与索赔的“依据”。

三、对非无菌医用外科口罩潜在风险防范的对策建议

从已经公开的非无菌医用外科口罩注册资料可以看出，非无菌医用外科口罩审批中尽管考虑到其特殊的适用范围和预期用途并采取了相应风险控制措施，体现出非无菌医用外科口罩审批时的风险控制意识，但由于在非无菌医用外科口罩的认识上还存在不统一，特别是对外科口罩是否能够以非无菌方式提供还存在争议，对外科口罩的两种提供方式在适用范围和预期用途没有明确界定等，一定程度上导致了审批环节的风险防范“难尽其功”。比如YY 0469-2011《医用外科口罩》行业标准载明“本标准适用于由临床医务人员在有创操作等过程中所佩带的一次性口罩”[2]，作为与有创操作相关的医疗器械，医疗机构是以无菌方式提供而且灭菌效期非常短，并遵从“疑菌从有”的原则严格消毒灭菌和监控。如果被用于手术操作的医用外科口罩是以非无菌方式提供，显然与临床应用场景中的细菌控制理念存在较大冲突。基于外科口罩的特殊应用场景，迫切需要对非无菌医用外科口罩的风险防控在审批环节采取严格措施。

（一）进一步明确外科口罩的提供方式

从《医用口罩产品注册技术审查指导原则》和YY 0469-2011《医用外科口罩》行业标准来看，并没有明确规定外科口罩是以无菌还是非无菌方式提供。在常态情况下外科口罩通常以无菌方式提供，一方面是由于外科口罩适用范围有特别要求，非无菌外科口罩的发展空间非常狭小，另一方面是无菌医用外科口罩在《免于进行临床试验医疗器械目录汇总》中作了列明，而非无菌医用外科口罩则不在列，客观上也提高了非无菌医用外科口罩的入门门槛。正因为相关规定未明确外科口罩的提供方式，在外科口罩需求激增的情况下，申报以非无菌方式提供医用外科口罩生产的企业就依据YY 0469-2011 中“4.9.1”关于微生物指标的规定，理解为医用外科口罩允许以非无菌方式提供，并提出注册和生产申请。而医疗器械审评审批部门则是基于《医用口罩产品注册技术审查指导原则》中的危害控制或者说风险防范做出许可与否的决定。从现有公开的部分非无菌医用外科口罩注册资料的限制性条件可以看出，隐含着既不能不予注册、又有风险预判和防范的折中处理，这种处理方式与手术室或某些有创操作的“疑菌从有”理念相差较大。特别是由于各地在非无菌医用外科口罩注册时尺度不一，如适用范围和预期用途不一致、特别提示未尽等，而申报企业通常选择对自己最有利的已获批的产品注册资料证明自身主张的合理性，若属地监管部门不予采纳企业的意见或主张，则会陷于行政“慢作为”或“不作为”的窘境；若属地监管部门采纳其意见或主张，在某种意义上来说或存在对风险预判和控制不够之嫌。如果对风险有预判而未采取严格的防范措施，或限制性条件与既有规定冲突以及特别提示未尽不足以控制使用风险，由此而导致风险发生和纠纷出现，还有可能涉嫌行政“乱作为”。基于这样一种现实状况，迫切需要对外科口罩的提供方式做出权威统一的规定。

（二）对适用范围和预期用途应进一步细化

从正在执行的YY 0469-2011《医用外科口罩》行业标准中表述的“由临床医务人员在有创操作等过程中所佩带的一次性口罩”[2]，可以比较明确地看出外科口罩的适用范围和预期用途。可以说“有创操作”是医用外科口罩使用的基本临床应用场景，对于有创操作的无菌控制，在临床操作中已经严格到了“疑菌从有”的程度，而有的非无菌医用外科口罩则载明“用于医疗门诊、实验室、手术室等高要求环境”，可以说“非无菌”与“高要求环境”本身就存在矛盾，也与手术室等有创操作无菌控制理念的“疑菌从有”差距相去甚远。有些非无菌外科口罩在适用范围和预期用途中则载明“在普通医疗环境( 非有创医疗操作) 中佩戴”，这显然与标准载明的“在有创操作等过程中所佩戴”相悖。非无菌外科口罩未载明适用范围，则无疑是为其畅行于无菌环境颁发了一张“通行证”。对于非无菌外科口罩适用范围和预期用途在注册中出现的各种不同的载明和要求，需要充分进行使用风险预判，从使用风险防范的预防出发，迫切需要尽快对非无菌医用外科口罩的适用范围和预期用途做出严格明确的细化和界定。

（三）加快对产品有效期的研究并进行严格规定

在已经公开的非无菌外科口罩注册资料中，产品有效期规定为2 年的不在少数，溯及这一有效期的确定来源，多源自或参考于以无菌方式提供的医用外科口罩的效期，而对非无菌医用外科口罩所附着的微生物则缺少足够的动态研究与验证，这一点足以从产品生产许可证（注册证）获批的具体日期和产品所确定的有效期中得到印证，也印证了产品所附着的微生物繁殖速度与聚集数量缺少在生命周期内的足够动态验证。在临床操作中，医疗机构对经过灭菌处理进入手术室的医疗器械则有明确规定，比如有的对未打开灭菌包裹的医疗器械规定7 天的效期，对打开灭菌包裹的医疗器械规定为4 个小时效期，超过这一规定时限，则遵从“疑菌从有”原则和相关规定进行处置。严格来说，非无菌医用外科口罩微生物动态验证的时间不得少于产品的有效期，而有效期内的质量保证不能因产品注册证失效而免除。尤其是非无菌医用外科口罩菌落总数的控制是一个区间值，在此区间值内所附着的初始微生物数量的不同，微生物的繁殖并聚集到某一限定值的速度即所用时间也不尽相同，这个不同的时间理论上可以确定为受检产品微生物限度效期，从检验学角度来说受检样品的检验结果仅针对样品本身，而在规模生产过程中对同一品牌的产品规定若干效期是不切实际的。如果对非无菌医用外科口罩的使用给出“使用时应再灭菌”的提示，这一提示在使用过程中虽然可以实现，但从风险控制和使用成本上考虑，未必更符合使用实际和足够经济。至于究竟如何确定非无菌医用外科口罩的效期，仅以产品老化实验确定效期显然是具有局限性的，参照无菌医用外科口罩的效期也欠科学，因此必须加强对非无菌医用外科口罩的微生物动态研究与验证，并基于风险最小原则对非无菌外科口罩的效期进行严格规定。

（四）对临床评价进行明确规定

对于外科口罩的临床评价要求，《免于进行临床试验医疗器械目录汇总》列明的免于临床试验的外科口罩是以无菌方式提供，可以理解为非无菌外科口罩并不能免于临床试验。即使依据《医疗器械注册管理办法》中“通过对同品种医疗器械临床试验或者临床使用获得的数据进行分析评价，能够证明该医疗器械安全、有效的”[3] 这一规定，对于非无菌医用外科口罩的临床试验，一些有丰富临床试验经验的机构和专业人士也表示，此前并未进行过非无菌医用外科口罩的临床试验，如果必须进行临床试验验证，临床试验方案的设计本身也是一个瓶颈，临床试验实现难度非常大，即使能够进行试验，但试验设计本身也会存在很大缺陷，加之非无菌医用外科口罩极少用于临床，获取临床使用数据几乎不现实，进行比对分析评价的价值和意义不够充分，临床评价的瑕疵显而易见，这必将导致这类产品的合规性受质疑。为堵塞非无菌医用外科口罩临床评价存在的漏洞，亟需尽快对非无菌医用外科口罩的临床试验作出明确的规定，消除由此而产生的相关风险。