我公司有产品有属于外科手术辅助用品，法规对于清洁这一块有要求，并且涉及阶段性更换产品生产，因此为防止产品间的污染与交叉污染，需定期评估清洁工艺的有效性。2022.01.XX我车间在进行清洁验证过程时，一个取样点位出现了微生物限度检查结果超标，标准规定为不超过100CFU/cm2为符合，实测结果达到了102CFU/cm2。判定结果不符合规定。 

      检验结果发出后，微生物检验岗位首先是启动了内部的调查程序，也就是OOS的大家通常所说的第一阶段调查，我公同要求在24小时内完成实验室内部调查，其目的是为了防止误判、漏判，控制风险，促进提高实验室专业能力和管理水平。

     还好我公司也规定。对于微生物实验，一旦发现可疑结果，应确保与实验相关的所有物品得到保存，如平皿、稀释液、产品安瓿或西林瓶、温度数据、自动吸样器、试剂、培养基等。试验相关的环境监测平皿不得销毁，直到调查完成。

      实验室回顾从收到样品到出结果的全过程，检查有无异常或不合规的现象发生过。从培养基配制、检验人员操作、仪器校验、培养条件、样品的转移等情况展开了细致的调查，最终内部结果显示检验方面无问题，检查结果是一个有效结果。

      第二阶段调查，因清洁验证的取样是由车间的现场监控QA所取的，因些由质量管理理部进行取样调查：对取样人员的资质、取样方法、取样环境、取样工器具和取样规程及操作等进行调查，以确定初始样品是否具有代表性。经调查后，结果表明取样人员已经过的本清洁验证方案的培训，亦经过了微生物取样操作的培训，同时在历次同样的微生物限度取样过程是没有发生过清洁验证取样超标现象，可判定取样人员的实操经验证丰富，能够正确完成取样任务。在此阶段调查结束后，如没有找到根本原因，需要QA介入，进行全面调查，展开第三阶段调查。

车间进行根本原因调查：

生产车间在收到QA发来的OOS调查报告后，车间立即对该批产品生产结束后的清洁过程、人员、设备、物料、清洁程序、生产环境等可能涉及的因素进行了详细全面的调查。

调查结果汇总如下：

人员

经调查超标点位涉及配料岗位XXX设备，立即对参与该设备清洁人员及清洁过程展开调查，经调查参与本次设备清洁的人员均经过清洁验证方案、XXX产品工艺规程、批生产记录、清洁SOP的培训，实操经验丰富，掌握本工序的关键操作要点和清洁工艺要点，因此排除了操作人员不熟悉操作规程而造成此次超限的可能性。

设备

本次生产设备直接接触物料的材质为316L不锈钢，是符合GMP要求的材质并且不会与物料产生反应，与前期清洁验证相对比，生产设备没有发生改变，所以清洁验证微生物限度检验结果超标与设备本身无关。

物料

生产品种XXX所使用蔗物料XXX自于合格供应商，并经过进厂检验合格后放行至生产使用，排除因物料不合格导致微生物限度超标。

生产线清场过程

岗位操作人员在2022年01月XX日对批号为40003921100001的XXX物料处理结束后进行的清场操作，清场过程执行清洁SOP。经事后调查，在清洁过程中符合规程规定，均按照清洁SOP所规定的关键清洁工艺参数要求进行清洁，清洁过程无异常发生，并且经检查 人遇目视检测结果合格。在未得到取样结果合格的通知前，设备没有用于下一批次的生产，所以对下批次产品没有风险。

生产环境因素

XXX生产区于2021.10.2XX对生产环境进行了臭氧消毒，消毒结束后QA人员进行环境检测，检测结果符合X级生产区要求，排除环境原因引起的结果异常。

其它可能引起微生物限度超标的原因

超标的取样点为设备出料口蝶阀，在清洁后操作人员将设备的蝶阀放置于地面的洁净垫板上，蝶阀清洁后放置位置较低，由于人员活动造成底部气流的扰动，下部的浮游微生物或粒子浓度高于工作面的浓度，所以污染的粒子或浮游微生物可能对粉碎刀造成了污染，粒子附着在粉碎刀上，间接导致清洁验证微生物限度超标。

最终调查结论：

经调查未找到导致检验结果超标的根本原因，可能的根本原因经过车间工艺人员综合分析可能原因是上文第所提到的，部件放置位置较低再加上人员活动干扰导致了微生物污染超标。结合以上原因，我们针对可能的原因，在下次清洁结束后，要将拆卸的零部件放置于部件存放间，并且该房间要尽量减少人员活到，消除人为干扰。