血栓形成是指在一定条件下，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，血栓造成血管部分或完全堵塞、导致相应部位血供障碍。

血栓的形成是导致动脉及静脉血栓栓塞性疾病主要原因。

抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物，用于防治血管内栓塞或血栓形成等疾病。预防中风或其他血栓疾病，广泛应用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、体外循环的抗凝等。

1、 凝血酶间接抑制剂

1.1 凝血酶间接抑制剂——抗凝机制

通过与抗凝血酶（ATⅢ）的相互作用间接抑制Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa、Ⅺa的活性，发挥抗凝作用。

1.2 代表药物——肝素（UFH）

肝素为存在于肥大细胞分泌颗粒的氨基葡聚糖，因最早在肝脏发现而得名，后来证实肺含量最高。药用肝素主要从猪小肠粘膜或牛肺提取，平均分子量15000Da。

肝素为带大量负电荷的大分子，在肠道破坏失活，口服无效，皮下注射缓慢而不规则，常用静脉给药。

肝素使用注意事项：

Ø肝素不可肌肉注射给药；

Ø肝肾功能不全、出血性器质性病变、视网膜血管疾患、服用抗凝血药者、孕妇及产后妇女慎用应慎用；

Ø对肝素过敏者、有出血倾向及凝血机制障碍者禁用；

Ø肝素代谢迅速，轻微过量停用即可，严重过量应用硫酸鱼精蛋白缓慢静注予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素，如果肝素注射后已超过30分钟，鱼精蛋白用量需减半。

1.3 代表药物——低分子肝素（LMWH）

低分子肝素是肝素解聚制得的一种低分子量氨基葡萄糖，平均分子量约4000~6000Da，包括依诺肝素、那屈肝素、达肝素、亭扎肝素、阿地肝素、瑞维肝素等，低分子量肝素，并不是一种药品的通用名，而是一类药品的统称。

低分子肝素使用注意事项：

Ø不能用于肌肉注射，一般选择深部皮下注射；

Ø慎用于有过敏史者、有出血倾向及凝血机制障碍者（包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变）、妊娠妇女等；

Ø低分子肝素同肝素相比，可皮下注射，不需持续静脉滴注，生物利用度高达90%，半衰期较长，为3～5h，血小板减少症发生率较低（约0.1%），不良反应小，一般不需要实验室监测凝血指标。

1.4 不同长度（分子大小）肝素分子的抗Xa 与 抗IIa 活性

抗Xa活性对分子量不敏感，抗IIa活性依赖分子量；分子量越大，抗IIa活性越强。

2、 维生素K拮抗剂

2.1 维生素K拮抗剂——抗凝机制

通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝。适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。

2.2 代表药物——华法林

1940年林克从发霉的三叶草中最终分离出了具有抗凝血作用的物质，确定了它的结构并能进行人工合成，命名为“双香豆素”。

1948华法林出现，此后的若干年内，华法林一直被作为老鼠药使用。

1954年，华法林被FDA正式批准使用。

1955年美国总统艾森豪威尔因为心脏病接受华法林治疗，从此华法林登上历史舞台。

2.3 华法林使用注意事项

华法林奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用华法林，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用华法林。

2.4 药物和食物对华法林有影响

增强华法林抗凝作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酞氨基酚等；

降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内醋、皮质激素等；

一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜、动物内脏等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。

3、 凝血酶直接抑制剂

3.1 凝血酶直接抑制剂——抗凝机制

通过抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血瀑布的最后步骤及血栓形成，其中单价凝血酶抑制剂（达比加群酯，阿加曲班）可直接抑制凝血酶，二价凝血酶抑制剂（比伐卢定、重组水蛭素）直接抑制凝血酶的同时，还可以将凝血酶和纤维蛋白分离而达到抗凝作用。用于房颤卒中预防，急性冠脉综合征、VTE的治疗和预防(包括原发性和继发性)。

3.2 代表药物——达比加群酯

用法用量：用水送服，餐时或餐后服用均可。

使用注意：达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，亦无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。重度肾功能受损患者、显著的活动性出血或有大出血显著风险的病变或状况者禁用。

3.3 代表药物——阿加曲班

用法用量：静脉滴注。可根据年龄、症状适当增减。

使用注意：阿加曲班注射液与抗凝剂（如肝素、华法林）、抑制血小板凝集作用的药物（如阿斯匹林、奥扎格雷钠等）、血栓溶解剂（如尿激酶、链激酶等）及降低纤维蛋白原作用的巴曲酶等并使用时,可引起出血倾向增加，应注意减量。

3.4 代表药物——水蛭素类似物来匹卢定和比伐卢定

用法用量：静脉注射和静脉滴注。

使用注意：比伐卢定不能用于肌肉注射；来匹卢定避免肌内注射，因为可能引起局部的血肿。对水蛭素过敏的患者禁用。哺乳期禁用。

4、 Xa因子抑制剂

4.1 Xa因子抑制剂——抗凝机制

活化因子Xa为一种丝氨酸蛋白酶，在凝血级联反应中的处于内外源凝血交汇地位，Xa 因子抑制剂使凝血瀑布的内源性和外源性途径中断，按是否依赖于ATⅢ因子可分为间接与直接抑制剂。间接Ⅹa因子抑制剂需要ATⅢ因子作为辅助因子，不能抑制凝血酶原酶复合物结合的Ⅹa因子；直接Ⅹa因子抑制剂直接作用于Ⅹa因子分子的活性中心，既抑制血浆中游离的Ⅹa因子，也能抑制被凝血酶原酶复合物结合的Ⅹa因子发挥抗凝作用。

4.2 代表药物——利伐沙班

利伐沙班是全球第一个口服直接Ⅹa 因子抑制剂，用于选择性髋部或膝全替换手术病人静脉栓塞的预防，又用于降低心律失常患者的中风风险。

用法用量：推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在手术后6～10小时之间。

使用注意：急性肺栓塞患者不推荐应用。

4.3 代表药物——阿哌沙班

用法用量：推荐剂量为每次2.5mg，每日两次口服，以水送服，不受进餐影响。

使用注意：给予固定口服剂量的阿哌沙班与传统的低相对分子质量肝素及华法林治疗相比，有相似的疗效和安全性，而不必进行抗凝活性监测。

4.4 代表药物——磺达肝葵钠

磺达肝葵钠是Ⅹa选择性抑制剂，其抗凝活性是抗凝血酶ATⅢ介导的对因子Xa选择性抑制的结果。

用法用量：进行重大骨科手术的患者，磺达肝葵钠推荐剂量为每日1次2.5mg，术后皮下注射给药。初始剂量应在手术结束后6小时给予，并且需在确认已止血的情况下。

使用注意：不应与能增加出血风险的药物如纤溶药物、肝素、类肝素药物或者低分子肝素等同用。

5、抗凝药分类

5.1 抗凝药按照抗凝机制不同分类

5.2 抗凝药按照给药途径分类

6、 常用抗凝血药物对凝血指标的影响

参考文献：

[1]张珠博，任静，门剑龙等. 中华心血管病杂志. 2019,47(10). 门剑龙，翟振国，任静等. 中华检验医学杂志. 2019，42（8）. 张鸿艳，任静，门剑龙. 中国心血管杂志，2019；

[2]张鸿艳，任静，门剑龙. 抗凝药物的实验室监测. 中国心血管杂志，2019；

[3]门剑龙. 《凝血紊乱》2020，天津科技翻译出版社；