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嘉峪检测网 2023-06-13 19:18
填表说明
注:填表前,请详细阅读填表说明
产品名称 (产品分类名称) |
中文 |
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原文 |
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英文 |
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分类编码 |
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结构特征 |
有源□ 无源□ 体外诊断试剂□ |
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型号/规格 (包装规格) |
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产品描述 (主要组成成分) |
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预期用途 |
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产品有效期(体外 诊断试剂适用) |
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备案人 |
名称 |
中文 |
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原文 |
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英文 |
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住所 |
中文 |
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原文 |
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英文 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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电子邮箱 |
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邮编 |
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备案人 所在地 |
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统一社会信用代码 |
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生产地址 |
中文 |
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原文 |
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英文 |
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受托企业名称(如适用) |
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统一社会信用代码 |
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代理人 |
名称 |
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住所 |
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邮编 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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电子邮箱 |
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代理人 所在地 |
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应附资料 |
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其他需要说明的问题 |
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备案人/代理人(签章)
日期: 年 月 日 |
附件3
第一类医疗器械备案编号告知书
******(备案人):
根据《医疗器械监督管理条例》《医疗器械注册与备案管理办法》《体外诊断试剂注册与备案管理办法》的相关规定,提供备案编号如下:
备案编号:
产品名称(产品分类名称):
备案人住所:
生产地址:
***
(备案部门名称)
(盖章)
日期: 年 月 日
本告知书仅用于备案人获取备案编号。
备案人应当确保备案资料合法、真实、准确、完整和可追溯。
已备案的医疗器械,备案信息表中登载内容及备案的产品技术要求发生变化,备案人应当向原备案部门变更备案。变更备案的,备案编号不变,不再重新发放备案编号告知书。
附件4
第一类医疗器械备案信息表
备案编号:
备案人名称 |
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备案人统一社会信用代码 |
(境内医疗器械适用) |
备案人住所 |
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生产地址 |
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代理人 |
(进口医疗器械适用) |
代理人住所 |
(进口医疗器械适用) |
产品名称 |
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型号/规格 |
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产品描述 |
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预期用途 |
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备注 |
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备案部门 备案日期 |
*** (备案部门名称) 备案日期: 年 月 日 |
变更情况 |
****年**月**日,**变更为**。 …… |
备案人应当确保提交的资料合法、真实、准确、完整和可追溯。
备案人实际生产产品应当与备案信息一致。
第一类体外诊断试剂备案信息表
备案编号:
备案人名称 |
|
备案人统一社会信用代码 |
(境内体外诊断试剂适用) |
备案人住所 |
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生产地址 |
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代理人 |
(进口体外诊断试剂适用) |
代理人住所 |
(进口体外诊断试剂适用) |
产品分类名称(产品名称) |
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包装规格 |
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产品有效期 |
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主要组成成分 |
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预期用途 |
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备注 |
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备案部门 备案日期 |
*** (备案部门名称) 备案日期: 年 月 日 |
变更情况 |
****年**月**日,**变更为**。 …… |
备案人应当确保提交的资料合法、真实、准确、完整和可追溯。
备案人实际生产产品应当与备案信息一致。
附件5
第一类医疗器械备案信息变化内容对比表
变更事项 |
变更前信息 |
变更后信息 |
备案人名称 |
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备案人统一社会信用代码 |
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备案人住所 |
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生产地址 |
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产品名称 |
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型号/规格 |
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产品描述 |
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预期用途 |
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备注 |
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产品技术要求 |
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2.涉及产品技术要求变化的,应另行提供产品技术要求变化内容对比表及产品检验报告(如涉及)。
第一类体外诊断试剂备案信息变化内容对比表
变更事项 |
变更前信息 |
变更后信息 |
备案人名称 |
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备案人统一社会信用代码 |
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|
备案人住所 |
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生产地址 |
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产品分类名称 (产品名称) |
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包装规格 |
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产品有效期 |
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主要组成成分 |
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预期用途 |
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备注 |
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产品技术要求 |
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2.涉及产品技术要求变化的,应另行提供产品技术要求变化内容对比表及产品检验报告(如涉及)。
来源:北京市药品监督管理局