美国 FDA 前局长 Scott Gottlieb 最近在《 JAMA 卫生论坛》上发表了一篇题为“监管颠覆性医疗技术的策略”（Strategies for Regulating Disruptive Medical Technologies）[1]，总结了 FDA 监管人工智能/机器学习（AI/ML）产品的经验教训，包括依赖现有的监管途径、使用基于风险的方法以及使用现有的权威基准。下面我们具体来看一看。
依赖大型语言模型进行自然语言处理并接受临床数据集训练的人工智能器械的发展为推进医学实践提供了前所未有的机会。而美国 FDA 将如何监管这些医疗器械尚不确定。在应对这一挑战时，可以从 FDA 对其它新技术的监管方式中吸取经验教训。Gottlieb 总结了其在 2017 年至 2019 年担任 FDA 局长时遇到的一些经验教训。
第1课：从现有流程开始
第一个经验教训是需要通过熟悉的监管途径来引导新技术。FDA 已建立了评估现有技术的方法，并且在几乎所有情况下，新技术都可以适合于这些渠道之一。这种策略使创新者能够比开辟一条全新的途径更快地进入市场，而且一旦上市，开发人员就可以利用从实际使用中获得的经验来扩展新技术的应用。同时，为 FDA 提供了逐步修改其监管政策的机会，以最好地适应基于实践经验的创新。
以 Apple Watch 中嵌入的心脏监测器为例。2018 年，当 FDA 首次批准这款手表作为医疗器械时，其用途是低风险地用于检测尚未被诊断患有心脏病的健康个体的不规则心率，例如心房颤动。2022 年，苹果获得了更广泛的许可，可以在患有已知心脏病的个体中使用该器械，使佩戴者能够在收到正式诊断后管理自己的病情。
当苹果公司第一次接触 FDA 时，许多观察者担心 FDA 很难将 Apple Watch 认定为医疗器械，担心 FDA 会坚持剖析该器械以充分了解其功能。相反，由于认识到苹果公司为验证器械的准确性和可靠性所做的细致工作，FDA 从纯粹基于产品的监管重点转向同时考虑制造商验证产品的整体工作的监管重点。这种监管新颖医疗器械的方法，FDA 称之为“基于公司的方法”，很快被采纳为试点政策，并成为现代化和简化监管流程的更广泛努力的一部分。该方法营造了一个更具活力和反应敏捷的监管环境。随着创新者改进验证流程和上市后监督，他们可以从减轻负担的上市前监管中受益，从而鼓励新的进步。
第2课：采取基于风险的监管方法
第二个经验教训是，当监管者首次评估新领域并实施主动监管时，需要剔除低风险活动。当 FDA 首次被要求对现有行业应用新法规时，就会出现最具挑战性的情况之一。这一要求有时源于扩大 FDA 监管范围的新法律，就像烟草产品一样。在其它情况下，这是由于出现与新技术相关的新风险时，FDA 决定撤销其执法自由裁量权。这正是 FDA 对于向患者推销自体干细胞疗法的“诊所”所面临的情况。
多年来，干细胞领域的一些人坚持一个错误的前提，即从人自己的身体中提取出来的产品，经过操作，然后重新插入体内，用于与原来位置不同的用途，这种产品不受 FDA 监管，因为它返还给其来源者。FDA 行使执法自由裁量权，并在很大程度上允许诊所在不受监督的情况下运营，这反映了其对这些产品的权限范围的不确定性以及不对该领域进行监管的政治压力。
结果，出现了一个由数百家干细胞诊所组成的庞大行业，其中许多诊所提出了未经证实的宣称。到 2017 年，人们已经清楚地认识到这些基于细胞的产品可能会带来独特且严重的伤害风险。如果对细胞进行的操作超过最低限度，其特性可能会发生变化，从而增加风险。缺乏有关这些疗法的开发、验证和提供给患者的公认标准，也阻碍了该领域发展成熟为安全可靠的疗法。
2018 年，FDA 发布了一系列指导文件，概述了其打算如何监管该领域，在某些情况下首次实施主动监督。在概述这项新政策时，FDA必须就 FDA 资源的限制、临床医生正在进行的不同活动的广泛范围以及这些活动带来的截然不同的机会和风险做出一些调整。
FDA 决定对某些干细胞疗法行使执法自由裁量权。这包括在低风险整容手术中使用源自脂肪组织的自体干细胞，以及整形外科医生使用富含血小板的自体血浆进行的特定手术。后者涉及提取患者的血液，对其进行处理以浓缩血小板，然后将这种血液制品注射回患者体内。这些手术用于骨科和运动医学，以治疗肌腱、韧带、肌肉和关节的损伤。尽管没有明确的证据表明这些疗法的获益足以满足 FDA 的批准前要求，但只要富含血小板的血浆的制备方式不会显著改变血液细胞的特性，并且其使用方式与其在血液中的原始功能类似（同源使用），这些产品就被认为是低风险的。
通过剔除一些低风险活动，FDA 可以将资源集中在高风险干预措施上。同时，认识到许多操作是由个体从业者执行的，他们缺乏资源来寻求 FDA 批准其细胞疗法，因此允许临床医生汇集他们的临床数据，只要他们每个人都遵循共同的生产细胞的方案，然后向 FDA 提交联合申请。
第3课：使用现有的权威基准
第三个经验教训是拥有已建立的可以为新技术评估提供权威基准的机构的好处。FDA 2018 年关于如何监管下一代测序（一种评估人的 DNA 以检测基因组变异从而为治疗决策提供信息的技术）的新政策就是这种情况。
在创建一个框架来确保有效性并帮助确定测试的临床效用并允许其用于患者时，FDA 允许产品开发人员根据 FDA 认可的公共数据库（包括由国立卫生研究院（NIH）维护的 ClinGen）验证其测试。FDA 认可的公共标准的可用性为测试开发人员提供了新测试的上市许可或批准的有效途径。
为了能够安全有效地采用新的医疗技术，监管政策通常必须与向医疗保健专业人员和患者提供的进步一样具有创造性。过去的先例为监管机构如何支持人工智能器械等全新平台的采用提供了指导。
[1]Gottlieb S. Strategies for Regulating Disruptive Medical Technologies. JAMA Health Forum. 2023;4(12):e235460. doi:10.1001/jamahealthforum.2023.5460
