1. 花钱的逻辑

药械的集采，明面的逻辑是医保控费，内在的逻辑是支付方式的变革。

以下是诺贝尔经济学奖获得者米尔顿·弗里德曼（Milton Friedmann）在《自由选择》一书中说的花钱的逻辑，四种情况对应四种选择，如下图。

集采之前，器械相关支出都是国家的钱，但是没有一个明确的花钱主体。厂家、经销商、医院医生，都是花钱的人，而且医院和医生在具体使用什么类型的器械上具有很大的决定权。花钱的逻辑是第3个，花国家的钱为自己办事。在没有监管追责的情况下，各种环节推高了终端的收费价格。

集采之后，特别是国家医保局的成立，明确了花钱主体。钱是国家的，花钱的主体是医保局，厂家、经销商、医院医生仅仅是产品的提供及使用者。医院和医生部分使用什么器械的决定权，都被剥夺了。

按照弗里德曼的理论，集采之后的一种主要花钱的逻辑，是国家让医保局花钱，本着全民医保服务人民的目的（第1种逻辑，花自己的钱为自己办事）。在这种情况下，采用经济实惠性价比高的方案，主要考虑少花钱多办事。还有一种理解，是国家让医保局花钱，为全国人民提供医疗服务（第2种逻辑，花自己的钱为别人办事）。在这种情况下，你既要考虑省钱，也要考虑花钱有效果。无论哪种理解，省钱都是最重要考虑的选项。

所以说，国家没钱医保控费，这只是表面现象，深层次的逻辑是花钱的主体改变，从抽象的无人监管的花钱，变成了具体的医保局来花钱（监管花钱常态化制度化）。

2. 从博弈论看企业的对策

我们先来用经济学里博弈论的理论，分析一下集采形势下企业的选择。

在集采的背景下，有个项目要招标，标的为9，假设我们有三家企业ABC，为了中标，企业有降价和不降价两个选择，我们来求三家企业的收益矩阵。

上图是单次静态的，非合作模式下的博弈分析。从结果来看，理性企业最优的选择，是希望其他企业不降价，只有自己降价来获取最大收益的囚徒困境。

在现实中，博弈是长期的多轮次的，博弈多次后的发展，会趋于一个平衡点。经济学上给这个平衡点叫纳什均衡。

纳什均衡（Nash equilibrium），又称为非合作博弈均衡。指的是在一个博弈过程中，无论对方的策略选择如何，当事人一方都会选择某个确定的策略，则该策略被称作支配性策略。如果任意一位参与者在其他所有参与者的策略确定的情况下，其选择的策略是最优的，那么这个组合就被定义为纳什均衡。

所以，经过多次的非合作的博弈之后，最终企业的收益会处于图标中的纳什均衡点（3，3，3）这个收益阵里。

而且，实际的集采中，不降价的风险，不仅是本次博弈的收益为零，而且前期积累的市场规模，可能会归零，当次收益为负！

我们以安徽IVD集采为例，据最近的分析统计，安徽IVD集采实施的效果非常好。以迈瑞为首积极参与配合降价中标企业，特别是国产试剂市占率得到提升，而且临床终端的应用几乎没有任何影响。

迈瑞和雅培积极响应，产品虽然降价，但是获得了大量的市场份额。根据迈瑞2021年的年报和2022年第一季度报告，2021年依然实现营收净利双增长，业务并未受到集采风暴的影响，成为最大的收益者之一。某不降价的外资企业，丢掉了整个安徽省市场，原来投放在各三甲医院的设备，都被中标企业替代，清扫出局。IVD试剂专机专用，试剂不可能集采的神话也自此破灭。

所以，不管从医保花钱的逻辑，灵魂砍价，还是从实操过程中企业博弈的结果来看，未来，企业降价来应对集采，是唯一的选择。

3. 器械集采的现状

目前的集采，不管医院可收费的低值高值耗材，还是不可收费的低值耗材；不管是原来各级医保支付范围的，还是各医院自主采购的耗材产品，都纳入了集采范围。

高值耗材部分，自2019 年《治理高值医用耗材改革方案》以来，国内高值耗材便开启持续性的集采降价，截止2022年5月，国内高值耗材已经历经约62轮集采，包括3轮国产、25轮区域联盟集采和34轮省级集采。采购产品包括骨科植入、血管介入、眼科、神经外科等大约17类耗材；包括呼声并不高的消费医疗方向的口腔科产品，种植牙材料，也已经开始了集采。

由于有大量的上市公司布局在高值耗材产品方向，资本市场及网络信息更多，相关公司受到的巨大影响也被关注得更多。另外一方面，聚集着众多中小企业，不太受资本市场关注的低值医用耗材产品方向，也同样在大面积集采。

2022年2月，广东省开始了9种低值医用耗材的集采，具体包括静脉留置针、留置针用敷贴、无针输液接头、肝素帽、输液器、输血器、输液连接管、静脉采血针和采血管。

2022年，三明采购联盟首轮集采的重点，也瞄向了低值医用耗材领域，首轮24种医用耗材包括：静脉营养输液袋、肠内营养输液袋、无菌注射器、胰岛素笔针头、无针密闭接头、预充式导管冲洗器、阴道扩张器、雾化器、喉镜片、喉罩、负压引流护创材料、全自动活检针、半自动活检针、超声活检针及附件、活检针、宫颈球囊导管、介入包、防粘连耗材、透析液、透析粉、止血夹、病人手腕带高、分子夹板、血糖试纸，各种低值一次性耗材。

从药物一致性评价的角度来看医疗器械，未来，凡是产品通用性高、技术简单、产品使用量大、进口替代充分的医用耗材，大概率都会集采，只是时间快慢的问题。

4. 集采的走向

监管层面，国家也是各种雷霆手段。安徽IVIVD集采同济骨科骗保大案，北京前海股骨头医院骗保案，处罚力度空前强大。

产品方面，国家药监局于2019年开始在上海、天津、福建等省市推进落实医疗器械唯一标识（UDI）的试点工作。2022年6月1日，三类器械已经全面普及，无UDI编号不得上市。UDI编码将全面覆盖到各种医疗器械，直接与产品是否能上市联系起来，是企业的生命线。

集采重点的耗材产品方面，为了解决耗材数量庞杂且种类繁多，同一产品在不同地区招标采购时的名称不同，各地关于耗材的政策规定多种多样，给耗材招标采购以及支付等环节带来诸多不便的问题，医保局已经启动了医用耗材编码的工作。通过完善产品的信息数据，医用耗材的招标、采购和支付三个环节都将焕然一新。

从各种政策演变趋势来看，器械产品UDI码、医保耗材编码、医保码、医疗机构编码等等的融合对接，推动了医药、医疗、医保的“三医联动”。类似于国家的税收管理信息系统工程——纳税大杀器“金税四期”，医疗领域的“医保天网”也已有雏形。

在“医保天网”的监控下，全部31个省级行政单位，全部参与了联盟集采。国采联盟采，低值和高值耗材集采，各种模式都已经逐渐成熟。集采已经常态化、制度化，提速扩面。

特别是疫情时代，医用耗材行业，正在大洗牌，产业整合速度加快，销量分化扩大，行业“马太效应”凸显。

物竞天择，适者生存。产品竞争力低，没有规模效应的企业必将受到冲击，在未来，产品成熟、技术创新、临床接受度高、资金雄厚的规模企业将迎来更多的发展机会。

5. 产业未来的发展

集采为国内企业的发展创造了新机遇。原来国产的医疗器械，在产品销售面临巨大挑战，原有国际品牌已经占有市场优势，企业的入院销售周期长，削弱了自主创新的积极性，产业化困难重重。集采创造了解困契机，国内品牌通过集采迅速进入市场，优化供应链快速创造收入和利润，企业快速发展，建立核心竞争力，也促进了医疗器械行业整理水平的提升。

集采提速扩面，倒逼企业创新。集采倒逼医疗器械企业在发展过程中，考虑建立产品的创新竞争优势，而不会像现在一样，大量企业集中在市场规模大但是技术含量低，生产同质化的低质产品上。

医疗器械的带量集采，欧美国家也同样经历过，短期来看对企业是巨大的打击，长期下来，反倒促进了更多具有创新能力的中小企业的发展。同样，在药品行业，集采后创新含量低的化学药仿制药一落千丈，而生物药创新药，迎来了蓬勃的发展期。

集采提速扩面，持续增效是未来医保集采的新格局，未来企业的创新发展，需要将注意力聚焦于患者和医疗机构真正需要的创新耗材、创新设备领域。