客户端坐在会议室，心宽体胖的SQE，很幽默也挺随和的。今天，我们要在会议室里面针对2周前出现的质量事故进行事故关闭的确认，也就是客户要审核我们的8D报告了，但是这家客户处理事故不用8D报告，也就是不执行欧美那一套，他们自己有一种事故分析报告叫做PDCA。
接下来我要跟大家分享我们这次事故关闭的整个确认过程，希望和大家讨论的是，一份有效的事故分析报告是如何被认可的。因为我们有很多客户，但是这家日本客户的事故关闭流程我个人认为非常靠谱也非常严谨。
首先负责事故关闭的客户质量工程师，也就是我，需要陈述事故，也就是将事故清晰地描述给他听，如何清晰地描述事故，客户强制我们用的是标准的5W2H的表单：
What happened ,发生了什么?在这里通常要用简洁标准的描述将问题点清楚，最好是客户给予的描述，不要更改。
Why is it aproblem? 为什么这是一个问题？主要用于讲述到底目前发生的事情对客户有什么影响，或者对最终产品有什么影响。
When detected ? 什么时候发现的这个问题？
Where detected ?问题是在哪里发现的？
How detected?问题是如何被发现的？主要关注的是发现的方法。
How many bad parts?一共发现了多少件不良品
然后在表格下面放2张同视角的照片和1张图纸截图。
上述的内容一般都是来自客户的总结，主要是将问题清楚地告诉我们，个人认为还是很好的交流工具。因为每次被客户投诉了，我们对问题的认知还是很清楚的。
接下来作为供应商，我们需要拿到不良件后进行事故状态的再确认，主要确认点，客户也在文件中给我们定义好了：
What is the difference between good and bad parts?
好件和坏件的区别在是什么？这里一般情况我们会将问题数据化，然后将好件/坏件/图纸要求3方面内容做对比。
Was part produced in the standard process?
这个件是在标准的没有任何异常产生的过程中生产的吗？
这里是需要我们追溯当时生产过程中是否有异常产生，主要是4M的异常，包括人员是否是合格员工，设备是否正常，模具是否正常，工艺是否正常，原材料记录显示的原材料是否有异常等。
When was it manufactured at Supplier?
什么时候生产的？这里需要我们详细追溯到产品的生产班次，因为有了生产班次我们就可以向上追溯到4M的详细内容了。
Who manufactured?
谁做的？
In which other application or processes product is used?
产品是否有另外的工艺或者过程被使用，这里我的翻译可能不太准，这里主要就是想知道产品是不是返工或者返修过？如果我们填写yes,那么客户就要严格追问我们到底还做了什么？多余的过程是否有标准化等等。
Are we capturing the defect when reinjecting product in normal process?
当我们把不良品重新放回到正常的生产过程中去，我们是否能够捕捉或者说发现这个不良？这里其实主要就是在研究我们的产线是不是有发现类似不良的能力，或者说这种缺陷是不是无法被识别或者无法被检测出来的。一般的问题，我们在产线的全检工位都是可以识别的，曾经也出现过无法识别的缺陷，但是客户后来会非常关注，强制让我们增加了特殊检验设备，很贵的。
Did a similar problem happen previously at customer or internally?
类似问题是否发生过？这里如果我们说发生过，那么客户就会要我们上次的整改报告，然后仔细分析上次发生了，这次还发生？上次的根本原因和遏制措施可能是无效的啊～
上述的问题我们在拿到不良件后会进行逐一确认，确认完毕后，如果问题的确是我们这边的，那么我们紧接着会完成保护客户的动作，也就是通常所说的sorting， sorting按照距离客户由近及远的顺序依次挑选，然后将挑选的数据内容总结好，挑选中的发现总结好，这些客户后期都要我们总结在报告里面的。
这里面需要着重说明的一点是，挑选的断点范围定义和不良件出现的时间段界定，挑选完成后产品的标识，这是客户非常关心的问题。
结束了挑选，信息的汇总，我们内部就开始了任务的分配工作，基本上按照挑选过程的数据指示和产品的工艺流程，我们会界定出基本的任务，然后将任务列成清单，定义完成时间节点。这个客户也要看的。
在团队成员都完成了分配的任务后，拿着任务结果或者证据，我们坐在一起开始鱼骨图FTA的分析，FTA共有4个大的方向：人机料法，每个方向又有很多控制的因素，每个因素要清晰指出控制点，每个控制点要有清晰的标准，然后将合格件和不良件所对应的控制点要素与标准比对，同时互相比对，进行逻辑判断：标准定义是否合理，不良件对应要素是否符合标准，这个控制点是否与问题产生有直接的联系，如果有就要备注出可能潜在的原因。关于FTA我就不多说了，相信很多朋友都是专家了，必定这个工具业内已经很成熟了，我就不班门弄斧了。
团队每个成员按照自己搜索总结的证据，依次在4M人机料法中进行逻辑总结，最后找到问题的潜在原因。
针对潜在的原因，我们要用5Why这个工具追问根本原因。一般在这个环节是非常难的，因为5Why的逻辑和追问方式稍有偏差就会出现大方向的偏离，所以难点其实在5Why。5why的追问过程中，最忌讳的就是把特殊原因当成一般原因去回答，这样就会导致方向的偏离。
什么是一般原因呢？举个例子，刚出生的娃娃一直哭，我们会问孩子为什么哭啊？很多人会直接回答，饿了；渴了；困了；尿了；吓到了；其实上述的几个带了的词语都是特殊原因，不是一般原因，因此我们在问第一个why:宝宝为什么哭的时候，按照5why的逻辑，第一个回答应该是：宝宝不舒服了。第二个Why：宝宝为什么不舒服？按照5why逻辑，在不舒服的选择里面找一般原因：饿了，渴了，困了，吓到了等等。回答：宝宝饿了。<这是客户给我们讲解5Why的时候举的例子>
在回答5why的时候切忌不要把特殊原因直接扔上去回答，这样就会出现跳步导致的方向偏离，从而背离问题发生的根本原因导致找不到问题的根本原因或者无法继续追问下一个why.
当结束了5Why的分析后，我们就找到了问题的根本原因(当然一般情况下都可以找到的)，根本原因共分为3块：发生的根本原因/流出的根本原因/管理的根本原因，也就是说为什么发生了不良，为什么流出了不良，为什么管理上没有发现这个问题。这里还是跟TS16949的3不原则很吻合的。
接着要制定遏制措施，也是针对发生，流出，管理3块内容制定有效的遏制措施。遏制措施制定结束后需要做的一项工作就是：再现<Reproduce>，再现的过程就是固化不是问题发生/流出/管理的根本原因的M(Man/Machine/Material/Meathod),调节更改你们分析出来的根本原因的那个M的参数，生产出的产品与被投诉的不良品最对比，看是否可以生产出类似或者完全一样的不良。
结束了永久措施的有效性验证后，需要做的就是经验分享，我们需要在全厂将这个事故的经验分享出来，防止类似问题在其他产品上出现。
至此，事故算是彻底关闭了。客户会在我们家里面确认上述问题的每一个细节，当然每次问题的处理和关闭会耗费很多精力和资源，但是每当我们知道自己的产线可以从根本上遏制这个问题的再发生，我们也会放心很多。
在做客户质量的这些年中，每个客户都有其独特的事故处理工具，比如8D/PCR/PDCA，万变不离其宗，都是想找到问题的根本原因然后遏制，希望我上面分享的内容能给大家带来新的收获，也感谢SQE供应商质量平台能够分享我的拙见，抛砖引玉，希望高手指点。
