摘要：

无效OOS发生率能够直观反映一个实验室的质量管理体系及实验室检验检测能力、检验结果可靠性，实际工作中由于检验品种多、批次多，人员误操作，污染，文件无指导意义等原因，各实验室无效OOS发生率还是挺高滴。国内外检查中对于实验室无效OOS的关注度也挺高，老王结合多年的QC工作及OOS调查经验及心得，总结在实际工作中采取哪些措施降低无效的OOS发生率。GMP是持续改进的，实验室质量体系提升也是持续进行的，希望大家有更好的想法也请不吝分享。

正文：

OOS的发生无任何规律，但是都有根本原因和可能的预兆。实验室管理人员、班组长、文件制定人员等需结合实际情况从文件制定、流程设计、人员培训、物品定置、分析方法、操作细节等方面关注容易出问题的环节，未雨绸缪、提前设计，方能对症制定措施，有效预防和降低无效OOS发生。

管理文件是规范、专业易懂加示范

俗话说：兵马未动，粮草先行。老王说：实操检验，文件先行。管理文件就是QC的法规和指导原则，是用来规范人员各项操作的，所以一定要基于法规要求，同时又要通俗易懂能执行

（老王称之为专业的傻瓜式文件），能切实指导和规范分析人员的行为，且不容易产生歧义。

1. 文件中涉及到不同板块的内容和要求尽可能的详细描述，最好不要引用过多的文件。

示例：A文件中关于供试品溶解的注意事项见B文件中，B文件中又写的详细的溶解注意事项见C文件中，如此这般，分析人员可能就不想找文件、不想看文件了，我想咋干就咋干了？那么，异常和无效OOS可能就发生喽！

2.   对于文件中容易有歧义或者容易出错的部分，或者同音的字容易导致出错的，一定要增加举例与解释，在培训时候重点强调，以确保所有使用人员能够正确理解和执行。给大家分享一下几年前出现过的关于“骑缝签字”的典型案例（温馨提示：看的时候一定保持形象，不许露出大白牙）。

案例1：实验室新招了一名大学生，组长给培训记录填写规范，告知其打印条要骑缝签字，但是审核多次该员工检验记录发现打印条签字均非骑缝签字，于是老王把该员工请到办公室亲自询问“你知道记录上张贴的打印条需要骑缝签字吗”，对方回复我知道，老王紧接着又问：“既然知道，为什么记录中的打印条没有骑缝签字？”，该员工回复我是qi缝签字呀。听到这里老王忍不住笑了，接着问该员工：“你知道qi缝签字是哪个qi吗？”该员工回复到：是对齐的齐。果然和老王想的一样，员工的理解此qi非彼qi呀！

案例2：老王在某公司审计时查看一技术人员的原始记录，又一次刷新了老王的认知，其中记录中的打印条这次是严格按照”骑缝签字“的，但是这位兄台的骑缝方式真真是别具一格呀，绝对的不走寻常路！大家都是上下骑缝，人家是左右骑缝，也就是“姓”签在打印条上，“名”签在原始记录上。

老王提示：简简单单的骑缝签字四个字就能引发很多理解和执行偏差，制定管理文件和培训时一定要对于容易发生问题和有歧义之处，通过重点解析、示例乃至增加图示等方式预防人员理解和执行偏差。

注意事项防出错、操作文件可操作

工欲善其事，必先利其器。SOP是大法下面的小法，通常要求可操作性强、，制定时可针对不同品种、剂型、不同检验项目增加相应的风险提示、操作图示等，以减少和防止人员误操作导致异常发生。

细化检验SOP：除了检验项目、检验方法和可接受标准，为指导人员操作及避免异常情况发生，一定要把检验过程中特殊要求、注意事项或风险提示等写在该项目的正文项下（人员看和容易看到的地方）。

示例：

在溶出度项下增加滤膜材质、弃去初滤液的体积；

在有关物质项下增加强制降解试验结果（在哪种条件下容易降解成为哪种杂质？在那种条件下比较稳定）用以提示人员实验过程中避开敏感的因素，同时在出现异常时可以指导人员调查分析等；

SOP中增加方法验证耐用性考察中对测定影响较大的因素等；

增加供试品和对照品溶液稳定性结果，避免分析时间过长，溶液不稳定导致的异常；

增加色谱柱型号、规格、厂家等，避免使用错误；

增加滤膜吸附结果，包括可选用的滤膜、弃去初滤液的体积等，避免使用错误；

增加检测限、定量限，方便指导人员科学报告检验结果……

动态管理SOP：文件一定要培训后才能生效，生效后剩余的不只是执行，还需要定期检查文件的执行情况，收集反馈意见等，不断提升和完善，才能避免新发的异常情况。

器具分类很必要、物品定置防混淆

从一片药到检测数据，在QC实验室内部要经历称量、投样、溶解、定容、移液、过滤、灌注液相小瓶、仪器检测等等，实际工作中容易发生混淆的环节还是挺多的，尤其是样品制备环节，需要从细节入手，从源头控制混淆导致的差错。

1、   如何防止实验室内的样品混淆：

样品标识上的信息要完整清晰；

同一产品不同批次按照批号顺序放置；

外观相似的不同产品可通过专产品定置存放/试验区域、张贴不同颜色的样品标识等方式以示区别；

量瓶、小瓶等提前标识，顺序放置和使用等

2、如何防止试验器具的混淆：

20ml和25ml量瓶容易混淆；

200ml和250ml量瓶容易混淆；

2.0ml与3.0ml的移液管容易混淆；

对于规格或形状接近的容量器具，可以通过张贴不同颜色的标签、分区清洗与防止等醒目的方式预防使用错误，从而预防异常或OOS的发生。

试验污染真不少、异常发生真烦恼

检验中用到的试验用品、玻璃量器等较多，对于其清洗，有的公司是检验员做完试验自己清洗；有的是请一个清洗工专门负责清洗，还有豪横的实验室采用自动清洗机进行清洗。方式不同，各有侧重，大家的目的和疑惑都是一样的，如何能够有效清洗？如何防止污染和交叉污染。其实最难清洗的就是瓶口较小、瓶颈较长、瓶身较小的容量瓶、液相小瓶。

1.     对于容量瓶的提示：

Ø  避免使用规格太小的容量瓶，避免不易清洗或者清洗不干净导致污染和交叉污染。如尽量不使用5ml和10ml量瓶，瓶颈细，瓶口小，涮洗时容易形成“水膜”，使得水或清洗溶剂不易灌入，不易清洗干净，残留的物质容易导致污染和交叉污染。

Ø  开发方法或制定质量标准时，供试品溶液制备用的量瓶建议最好≥50ml，防止供试品量太少，经过二步稀释、过滤、弃去初滤液、刷洗注射器及小瓶等损失后，当发生OOS、异常调查时无法进行原溶液重新过滤、重新稀释或重现灌注液相小瓶的尴尬。

Ø  对于不溶于水的产品或API、中间体等使用过的容量瓶，建议先使用溶解该物质的溶剂进行涮洗，以防残留有该物质，最终污染后续的检验。然后再经过常规洗涤即可。

2.     对于液相小瓶的提示：

Ø  建议反复清洗后专产品专用，以节约采购成本同时又能预防交叉污染

Ø  新的液相小瓶使用前必须涮洗，必要时清洗

Ø  液相小瓶瓶口小，清洗时一定要想办法将洗涤剂灌进入，浸泡或者超声等彻底清洗，也可试试液相小瓶专用清洗栏架。

3.     对于烧杯、蒸发皿等提示：通常采用洗衣粉水刷洗的较多，不知道大家熟不熟悉这个场景：诺大一个盆子中，放入洗衣粉水，然后研钵、烧杯、蒸发皿、称量勺、称量舟、漏斗，甚至还有容量瓶交错混杂，犹如一个挤满男女老少的游泳池一样，谁也不知道谁携带了什么，谁会带给谁污染。注意一定要将内部残存的溶液/溶剂倒掉，并用清水冲洗后才能放入洗衣粉水中进行后续常规清洗。

五、 如何防止含量测定中无效OOS发生

1.     崩解分散：对于片剂的含量/含量均匀度测定，如果方法中为投入整片去超声或者振荡溶解，检验时需注意加入溶剂后，一定要振摇或浸泡使片子崩解、且完全分散（只有崩解且分散开，API才有可能被完全提取或溶解），然后再采取超声或其他合适的方法有效溶解API。同时需注意编写SOP时，把这些注意事项写进SOP，预防和提示不同操作人员均能够正确执行，确保检验结果准确性。

案例：

某产品含量均匀度检测中，样8的含量84.76%，其余9片含量在99.5-101.5之间，A+2.2S为2.5。调查时分析人员回顾：当天同时检验3批含量均匀度，供试品加入溶剂后需要超声15分钟使溶解，由于超声仪不能同时超声30个供试品溶液，所以该批次作为首批超声的供试品，加完适量溶剂后直接放入超声仪里进行超声，而另外2批则是在加完溶剂后放置，等待该批次超声完毕后再进行超声。怀疑该批次中样8含量偏低的原因可能是供试品没有崩解完全、直接超声导致主成分未完全溶解，从而出现含量偏低的情况。调查时，将该批次样8剩余供试品溶液继续超声5分钟后进样，含量为100.59%，与其他9片含量一致。

老王提示：分析人员一定要重视供试品的崩解现象和崩解过程，在实际检验工作中因崩解原因导致OOS、异常发生率还是挺高滴。

2.     单片称重：含量均匀度测定，一定要随机抽取10片，单独称量并记录单片片重。注意是随机，并非称重后挑选片重接近的药片。这样做出来单片的含量可以与片重再次核对是否对应，在出现问题、分析调查时或许可以提供有价值的参考信息。

3.     结果比对：含量均匀度10片结果的平均值，建议要与含量测定的平均值进行对比，从理论上讲，含量与含量均匀度平均值应该一致或很接近（通常不超过2%可接受，因为批内和批间的质量均一性是药品的基本要求。）

如何防止有关物质中无效OOS发生

有关物质中的无效OOS最多的原因就是污染或交叉污染，所以在供试品制备和检测过程中一定要各种措施防污染和交叉污染（见上述“四”中）

1.  供试品处理过程一定要防止污染

2. 所用到的玻璃量器一定要洁净、干燥

3. 使用到的液相小瓶建议用新的，或者单个品种专用液相小瓶。

如何防止溶出度测定中的无效OOS发生，《OOS事件剖析之“溶出度”》中分享过：

检查：试验前要检查所有的试验用品，仪器、取样针、溶出杯等，发现异常及时处理；

称重：随机抽取6片，单独称量每片片重并记录（1-6片要能够识别，且不能挑选）；

对应：加液、投样、取样、稀释、灌注液相小瓶、进样、计算、报告等均需要一一对应（如出现异常，便于追溯）；

观察：观察并记录产品溶出过程中的崩解、溶出行为，溶出完成后需观察溶出杯中不溶物多少、颜色等，因为崩解和溶出方式可以为产品的药学研究提供有价值的参考信息。

清洗：试验完及时有效清洗溶出仪、溶出杯、取样针、取样管线等，并尽可能使之干燥；

分析：测定主成分的HPLC色谱图中，除了关注主峰之外，一定要关注有无异常的未知

OOS发生超麻烦、纠正预防是关键

通过实际工作中的案例分析，如何针对根本原因制定纠正预防措施等，提升QC人员对于OOS/OOT识别、调查能力和意识。

1.     将实际工作中多发的、常见的异常、OOS/OOT、偏差等进行汇总分析，教人员如何有效识别偏差、异常、OOS/OOT等；

2.     通过案例教授指导，教人员如何合理进行纵向和横向分析、调查，如何针对性制定有效的纠正预防措施，减少类似问题重复发生，提高工作质量和工作效率。

3.     建立QC调查报告模板（偏差、异常、OOS/OOT）和调查报告书写示例，提升人员书写调查报告的能力。

4.     CAPA要追踪和持续跟踪（不定期检查），才能确保CAPA的正确执行和有效性，才能有效避免乃至杜绝同类事情再发生。

5.     每年度一定要对OOS进行回顾分析，OOS调查是否都找见了明确原因？是产品质量问题，还是实验室原因，如人员操作失误原因、SOP不完善原因、仪器参数设置原因、仪器故障，等等;制定的纠正预防措施是否能够有效执行？是否真正起到了降低同类事情再发生的作用？

结语：

分析过程中引发OOS的环节和因素较多，作为实验室管理者需要从源头设计，梳文件、理流程、细操作、勤检查、善总结、多指点，方能有效预防人员的理解和执行偏差，从而降低无效OOS发生率，希望每个实验室的无效OOS逐步越来于少。老王给大家分享一个预防无效OOS之歌：

管理文件巧制定、专业细致又易懂

操作文件可操作、细化防范误操作

检验用具防用错、器具清洗防污染

文件生效培训来、有效解读防误解

检验过程多跟踪、总结问题在其中

针对问题想妙招、持续改进节节高

CAPA措施要跟踪、OOS调查常回顾

良好管理源设计、精心设计健体系。