【摘要】目的 探讨达芬奇Xi手术机器人系统在经口咽喉肿瘤手术中的可行性及围手术期处理方式。方法 回顾性分析复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科2020年7月27日至2021年10月31日，应用达芬奇Xi手术机器人经口切除咽喉肿瘤的55例连续性病例资料，男性44例，女性11例，年龄25~79岁。其中口咽肿瘤41例，咽旁间隙肿瘤9例，喉肿瘤2例，下咽肿瘤2例，咽后间隙肿瘤1例。分析患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、围手术期气管切开情况、鼻饲饮食及出血等并发症情况。结果 55例患者中54例应用达芬奇机器人经口入路切除，1例梨状窝癌因下切缘暴露不佳术中改为开放手术。机器人平均手术时间为64.4 min，平均出血量为24.8 ml，平均术后住院天数为6.9 d，平均经口进食时间为11.1 d，17例（30.9%）患者术中行预防性气管切开。38例咽喉癌患者中，同期行颈部淋巴清扫28例。所有患者术中术后无严重并发症出现。随访时间1~15个月，1例患者术后10个月复发，其余患者无复发及转移。结论 在适应证选择合理的前提下，应用达芬奇Xi机器人手术经口切除咽喉肿瘤具有安全、有效、微创的优点。

自从2009年美国食品药品监督管理局（FDA）批准经口机器人手术（transoral robotic surgery，TORS）治疗口咽等咽喉肿瘤后，因其安全、微创的特点，在世界范围内得以迅速开展［1］。近年来，随着国内手术机器人的普及，TORS也开始应用在咽喉肿瘤治疗领域［2, 3, 4］。2019年后国内新装机器人主要为“达芬奇（da Vinci）Xi”机器人，与前三代相比其装机及移动更为灵活，手术机械臂更细长，灵活度和精准度显著提高，但机械臂仅有8 mm规格，尖端可弯曲部分较前两代产品更短，在狭小的咽喉空间中尚需考量其操作可行性，目前在国内TORS治疗中尚缺乏针对性研究报道。因此，我们收集了55例行TORS治疗的咽喉肿瘤患者资料，探讨第四代达芬奇手术机器人系统在咽喉肿瘤手术中的适应证及围手术期安全性。

资料与方法

一、临床资料

（一）一般资料

采用回顾性研究方法收集复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科2020年7月27日至2021年10月31日，共55采用例达芬奇机器人咽喉部肿瘤切除术患者的临床资料，男性44例，女性11例，年龄25~79岁，中位年龄58岁。其中肿瘤位于扁桃体23例，舌根11例，咽侧壁/咽后壁4例，软腭3例，喉/下咽4例，咽旁/咽后间隙10例。恶性病变43例，按照美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）的第八版进行TNM分期。本研究通过复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审批（批号：2020065），患者及家属均签署手术知情同意书。

（二）纳排标准

纳入标准：（1）肿瘤经口暴露良好；（2）T1、T2、选择性T3期口咽、喉、喉咽恶性肿瘤；（3）口咽、喉、喉咽良性肿瘤；（4）咽旁/咽后间隙凸向口咽部的良性肿瘤；（5）全身检查未见远处转移；（6）能耐受全身麻醉；（7）患者知情同意。

排除标准：（1）张口受限；（2）需要切除50%以上的深部舌根肌肉或咽后壁；（3）肿瘤血供丰富可能有经口难以控制的大出血；（4）所有的T4期患者；（5）具有全身麻醉手术禁忌证；（6）严重颈椎病导致暴露困难；（7）不可切除的颈部淋巴结转移；（8）主体位于颈动脉外侧的咽旁间隙肿瘤。

（三）p16检测方法

免疫组化应用罗氏全自动免疫组化仪（Benchmark XT），抗体购自上海基因科技公司。口咽鳞癌患者根据p16免疫组化检测≥70%中等或强阳性肿瘤细胞数判定为人乳头瘤病毒（HPV）相关［5］。

二、手术方法

（一）手术设备

1. 机器人手术系统：达芬奇Xi手术机器人，8 mm的0°及30°配套内镜，直径8 mm的单极电铲，马里兰钳以及有孔双极镊等。

2. 开口器：Davis开口器、Dingman开口器、F-K开口器、钳式开口器。

3. 特殊辅助设备：支撑喉镜相关器械、脑压板、钛夹钳、钛夹等。

（二）术前准备

1. 麻醉插管：根据手术需要选择经口或经鼻插管，插管困难或者计划做预防性气管切开的情况可以先行气管切开后经气切口麻醉，减少气管插管对经口手术的影响。

2. 术腔显露：口咽部肿瘤一般采用Davis开口器或Dingman开口器，可以获得良好显露；舌根偏前的肿物应用钳式开口器有时能获得更大且自如的手术空间；对于舌根偏后或者喉/下咽部肿瘤，F-K开口器往往是更佳选择，术前可以8字缝合舌尖向前下方悬吊获得深部组织暴露（图1）。原则上要能够充分显露肿瘤切除范围，术前尽可能多花时间调整开口器显露至最佳位置以减少术中反复调整开口器的次数，术中调整往往要伴随机器人操作臂的整体调整，会延长手术时间。开口器安置完毕可以经鼻置入无菌吸痰管于咽后壁处，提高术中吸除出血及烟雾的效率。

（三）手术要点

1. 原发灶切除：关于经口机器人具体手术方法，国内外均已有诸多报道［1, 2，4，6, 7, 8］，本文中不再赘述。对于咽喉部恶性肿瘤，本中心一般保留5~10 mm切缘切除肿瘤，深面采取跨解剖层次的切除方法，如肿瘤累及扁桃体被膜，则连同咽缩肌一并切除，应用3D内镜的放大视野，直视下沿肿瘤未侵犯的解剖层次尽可能完整切除肿瘤。对于存疑边界（包括深部切缘）术中取冰冻病理加以佐证，回报阳性则进一步扩大切除至阴性切缘。对于不能排除恶性和原发灶不明的颈部转移癌可疑病灶，保留5 mm左右切缘切除可疑肿瘤。良性肿瘤无需扩大切缘，尽可能完整切除肿瘤即可。术中助手除吸引工作外，还应使用剥离子、脑压板及吸引器适时辅助显露病灶及保护正常结构，另外可以应用支撑喉镜器械辅助牵拉和及时取走切除下来的标本组织。

2. 颈淋巴清扫：本中心所有需做颈清扫术的患者均采取同期手术。对于T2-3期或者病灶较深术中出血风险较大的患者，一般选择先行颈清扫术，术中可预先结扎相关动脉（如扁桃体-面动脉，舌根-舌动脉，喉及下咽-喉上动脉）；在处理声门上肿瘤时，通过颈清扫切口切除半侧或全部舌骨后颈部加压，可增加喉部的显露；对于毗邻颈内动脉的肿瘤，沿颈内动脉内侧置入纱条便于经口手术中贯通颈部时标记保护动脉。如无明显出血风险的病灶，颈清扫术于TORS前后进行均可。

3. 气管切开术：对于创面较大、术后出血风险高者，同时行颈清扫术者以及术后即刻可视喉镜发现咽喉肿胀明显的患者，行预防性气管切开术。

（四）术后处理

对创面较大或咽缩肌部分切除的患者，术后常规留置鼻胃管。本组咽喉部创面均未与颈部贯通，一般采取旷置愈合；对于口咽部创面较大、术后出血风险高的患者应用口腔修复膜打包加压；咽后壁切除至椎前筋膜者可将周围残留黏膜与椎前筋膜缝合缩小缺损创面；对于咽旁间隙肿瘤患者可通过鼻腔放置负压引流管减少积液感染风险。病理提示高危因素：T3期、N1-3期、周围神经浸润、脉管侵犯的患者，行术后放疗，伴有切缘阳性或淋巴结包膜外侵犯的患者建议行术后放化疗。

三、观察随访

采取门诊预约复诊及电话随访的方法，评估患者术后28 d内气道情况、鼻饲营养时间、住院时间、辅助治疗、创面感染、出血、肺炎等围手术期并发症情况。随访时间截至2021年10月31日。

结  果

本组手术应用Davis开口器17例，Dingman开口器32例，F-K开口器5例，钳式开口器1例。

良性病变共12例，其中口咽部病变4例：囊肿3例，乳头状瘤1例；咽旁间隙肿瘤7例：神经鞘瘤4例，多形性腺瘤2例，囊肿1例；咽后间隙脂肪瘤1例。良性病变中除3例咽旁间隙肿瘤（多形性腺瘤、神经鞘瘤、囊肿各1例）包膜破裂分块取出以外，其余均完整切除。

恶性肿瘤中口咽癌32例（74.4%，32/43）。其中口咽鳞癌27例：扁桃体19例（70.4%），舌根4例（14.8%），软腭及咽侧壁各2例（7.4%），HPV相关18例（66.7%）；口咽透明细胞癌2例，腺样囊性癌1例，黏液表皮样癌1例，肠腺癌转移1例。喉/下咽癌共4例，其中声门上型喉癌2例，下咽后壁及梨状窝癌各1例。36例咽喉癌按照AJCC分期，T1期10例，T2期23例，T3期3例；N0期16例，N1期12例，N2期4例，N3期4例（表1）；Ⅰ期19例，Ⅱ期10例，Ⅲ期3例，Ⅳ期4例。此外咽旁间隙恶性肿瘤（术前诊断倾向良性肿瘤）2例，口咽淋巴瘤5例。

38例咽喉癌（含2例咽旁间隙恶性肿瘤）患者中，术后切缘石蜡病理阳性6例（15.8%），其中2例为原发灶不明的颈部转移癌，既往活检阴性、扩大切除口咽可疑病灶后，术后病理确诊为扁桃体鳞癌，p16均阳性；1例术前诊断倾向舌根良性占位，术后病理提示鳞癌且深面切缘暴露，与患者及家属沟通后拒绝开放手术，行同步放化疗，p16阳性；1例双侧舌根腺样囊性癌患者拒绝开放手术，扩大切除后切缘仍阳性；1例舌根鳞癌术中冰冻切缘阴性，术后病理提示深面肿瘤暴露，与患者及家属沟通后拒绝开放手术遂行同步放化疗；1例咽旁间隙肿瘤术前考虑良性，术中发现倾向恶性，冰冻提示低分化鳞癌，因肿瘤床已毗邻颈内动脉，仅做姑息切除。

本研究55例患者中54例（98.2%）应用达芬奇机器人经口入路切除，1例梨状窝癌因下切缘暴露不佳术中改为开放手术。机器人平均手术时间为64.4 min（10~200 min），平均出血量为24.8 ml（5~100 ml），平均术后住院天数6.9 d（1~15 d），术中行预防性气管切开17例（30.9%），术后留置鼻胃管51例（92.7%），术后平均经口进食时间为11.1 d（0~23 d）。同期行颈部淋巴清扫术28例，其中5例行双侧颈清扫；术后辅助放疗23例。术中术后无严重并发症出现（表2）。随访时间1~15个月，仅1例原发灶不明的颈部转移癌患者术后未遵嘱放疗，术后10个月复发，其余患者无复发及转移。

讨  论

TORS治疗咽喉肿瘤相较于开放手术，可以避免下颌骨裂开、减少气管切开概率并缩短住院时间［8, 9］。达芬奇手术机器人平台是目前TORS主要应用的系统，国内目前新装机主要为达芬奇Xi手术机器人，以胸腹部外科手术为主，其应用于TORS的安全性及有效性仍需要探讨总结。

一、达芬奇手术机器人在TORS中应用体会

该系列手术机器人机械臂活动更灵巧，便于术中再次调整操作位置，装机较前几代平台更为简便，学习曲线较短，本中心自第7台手术开始，装机时间一般控制在10 min左右，缩短了整体手术时间。虽然达芬奇Xi系列目前只提供8 mm机械臂，且较S/Si系列缺少了尖端可弧形弯曲部分，但由于机械臂更细长，接近于平行操作时“筷子效应”也不明显，因此并不影响手术操作及安全性［10, 11］。2个8 mm机械臂会使经口手术的腔隙略微拥挤一些，我们建议更多地使用30°内镜，可以减少和机械臂碰撞的可能性，此外角度镜利于观察深部及侧面解剖结构，便于肿瘤的完整切除。

在TORS过程中，术野暴露仍然是最为关键的问题，尤其是对于恶性肿瘤，在暴露良好的基础上实现R0切除是微创治疗的前提。本组病例主要为口咽部肿瘤，也是由于口咽部能获得良好的暴露条件，对于喉/喉咽肿瘤即使应用F-K开口器也很难显露完全，本组唯一1例下咽癌病例中转开放手术也是由于难以获得安全的下切缘。因此，我们建议一定要在充分暴露、严格掌握手术适应证的基础上开展TORS。

二、TORS安全切缘的控制

目前多项研究表明TORS对于咽喉部肿瘤切缘阴性率的控制与开放手术相当，口咽癌切缘阳性率大多控制在10%以下［1，12, 13］。由于大多数口咽癌与HPV相关，即使切缘阳性，术后放疗后对生存率也没有显著影响［13, 14］。我们研究发现本组病例中HPV相关口咽癌占66.7%（18/27），且严格按照p16表达≥70%肿瘤细胞的评判标准，远高于目前国内口咽癌中的报道数据［4，15］，这可能与我们的病例中扁桃体癌的比例较高有关（19/27，70.4%），也提示国内HPV相关的口咽癌有上升趋势。

Weinstein及O′Malley作为TORS的开拓者，其团队一直采用2 mm作为切缘标准，不同的研究中心也有采用5~10 mm的切缘标准［1，4］。本组研究采用5 mm切缘标准，术后阳性者6例（6/38，15.8%），高于现有报道，回顾病例发现，其中2例为原发灶不明的颈部转移癌，术中因原发灶不明扩大切除的标本未送切缘；2例为四周切缘阴性，但原发灶深面肿瘤暴露；1例双侧舌根腺样囊性癌范围较广，一侧舌动脉暴露结扎后仍然切缘阳性；1例咽旁间隙低分化鳞癌毗邻颈内动脉行姑息切除。TORS较开放手术微创，但只有获得足够安全的切缘才能有更大的生存获益，术中切缘的局限性在于仅依靠主刀医生肉眼判断送可疑切缘，且往往是选点送检，特别是深面切缘难以做到连续取材造成漏检，因此我们建议在条件允许的情况下，尽量多点甚至连续取切缘使其更具代表性。对于原发灶不明的颈部转移癌，可疑口咽来源者，我们主张切除患侧扁桃体及舌扁桃体组织，但仍应取相关切缘组织送冰冻病理检查，提高R0切除率不仅对生存率有积极意义，还可以降低术后放化疗概率及相关并发症。由于口咽及喉咽部肿瘤常伴有黏膜下浸润生长，即使在3D内镜下也难以精准判定肿瘤立体界限，建议以5mm作为切缘标准。对于HPV相关且已合并颈淋巴结转移需放疗的患者，切缘可以酌情放宽至2 mm，以减少术后创面缺损，有利于快速康复。

三、咽旁间隙肿瘤的处理

经口咽旁间隙肿瘤切除需要掌握合适的适应证：肿瘤凸向口腔、倾向良性、无丰富血供、易于分离、与周围大血管无包绕或粘连。经口手术免去了颈部切口，微创美观，但将一类切口变为二类切口，并且手术如遇到大出血在狭窄的空间内很难有效止血则更加危险［16, 17, 18］。除严格选择适应证外，手术需要仔细进行包膜外整块切除，尽量避免包膜破裂，尤其是对于多形性腺瘤，肿瘤包膜一旦破裂后极易发生多灶种植，不仅会导致再次手术并发症的增加，还明显降低完整切除概率。一旦发生破裂需及时由助手吸除溢出内容物，减容后有条件者可以缝扎破口减少溢出，肿瘤切除后需在内镜下反复多次冲洗伤口直至无内镜下瘤体残留，以减少种植复发的机会。对于伴有液化的较大神经鞘瘤或者囊肿，可以抽液减容后便于整块切除。

本研究中2例咽旁间隙恶性肿瘤患者术前增强CT和MRI均提示倾向良性病变，1例肿瘤术中易于剥离，予以完整切除后病理为甲状腺乳头状癌转移淋巴结；另1例病程短且伴有疼痛史，影像学提示为囊肿或炎性包块，故考虑为咽旁间隙囊肿伴感染可能，术中发现肿块为实性，与颈内动脉粘连紧密，冰冻病理提示低分化鳞癌，因肿瘤床已毗邻颈内动脉，仅做姑息切除。虽然上述2例患者通过TORS分别获得完整切除和明确诊断的效果，但鉴于咽旁间隙恶性肿瘤经口手术难以获得满意切缘且有更大的出血风险，我们不建议对此类考虑恶性的病例采取TORS治疗。

四、颈淋巴清扫术

颈淋巴清扫术可与TORS同期或分期进行［1，19］。对于原发灶及颈部转移灶不连续、同期手术不会导致颈部与咽喉部贯通患者首选同期手术，可减少整体的治疗周期及费用。对于原发灶与颈部转移灶相距较近、术中可能导致咽喉与颈部贯通的患者，可以采取分期手术的方式或者术中应用皮瓣及组织瓣修复创面以同期完成手术。分期手术一般在TORS后1~3周进行，其主要优势在于避免咽部与颈部贯通后增加感染及出血风险，以及减少预防性气管切开的概率［7］。

TORS主要应用于口咽癌及声门上喉癌及下咽癌，其同侧淋巴结转移概率往往比较高，尤其是HPV相关的口咽癌，高达87%~93%的患者伴有颈淋巴结转移［5，19, 20］。即使是cN0患者，隐匿性转移的概率约为30%，其主要转移区域仍然为Ⅱ~Ⅳ区，Ⅰ区、Ⅴ区转移概率为0~7%，对侧隐匿转移概率为5.7%~11.1%［5，20, 21, 22］。因此我们建议常规清扫同侧Ⅱ~Ⅳ区淋巴结，对于Ⅰ区、Ⅴ区及对侧淋巴结仅做治疗性颈清扫。

五、手术并发症

术后出血是咽喉部肿瘤TORS中最常见的并发症，发生率为1.5%~18.5%［23］。其常见原因包括颈内动静脉及其分支的出血，早期瘢痕擦伤，咽喉部黏膜撕裂等［23, 24, 25］。少量静脉渗血往往可以保守治疗，术后动脉性出血则是TORS严重并发症甚至死亡的最主要原因［23，26］。本组患者中仅1例（1.8%）口咽癌患者术后第3天出现少量咽部创面渗血，保守治疗后未再出血。TORS常需切除部分咽缩肌，术后吞咽容易导致创面出血，术中对于可疑的出血点需要严密电凝止血；对于术中暴露的舌动脉、腭降动脉等责任血管予以结扎或钛夹夹闭；对于先行颈清扫的患者可以预先结扎相关颈外动脉分支，减少术中大出血风险，虽然相关动脉预先结扎对总体的术后出血发生率无明显降低，但可显著降低出血所导致的严重并发症发生率［26］。术后鼻饲饮食可以减少患者吞咽并降低创面感染的机会，从而减少术后出血概率，对创面较大、出血风险高的患者，我们一般建议鼻饲2周。预防性气管切开对于术后大出血的及时抢救至关重要，术中严密止血以及术后24 h内保留麻醉插管可以降低气管切开风险，提高生活质量。

此外，吞咽困难、神经损伤（舌神经、舌下神经）、咽喉部黏膜及牙齿损伤也是TORS常见的并发症。TORS术后吞咽困难的影响因素包括T分期、N分期、肿瘤侵犯舌根及术后放化疗，TORS导致舌神经损伤的发生率较低，可由术中损伤及长时间开口器压迫缺血造成［23，27］。Chia等［28］研究结果表明0.9%的TORS患者术后出现暂时性舌下神经麻痹，0.1%出现永久性神经麻痹。TORS可能会造成手术部位周围的牙齿、嘴唇或相邻的黏膜表面损伤，但发生率较低，其原因主要由于术者操作不熟练，以及助手调整手术器械碰撞了患者头面部（上下颌骨、口角及颈椎等）［1，28］。为减少此类并发症，可以采取术中避免对舌体长时间压迫以及戴牙套，术后积极口腔护理减少感染等措施。

六、术后放化疗

术后结合病理报告，建议经过多学科讨论确定辅助治疗方案。根据头颈鳞癌美国国立综合癌症网络（NCCN）指南［29］，病理提示高危因素，如T3-4期、N2-3期、周围神经浸润、脉管侵犯的患者行术后放疗，伴有切缘阳性或淋巴结包膜外侵犯的患者建议行术后放化疗。但需要注意的是对于HPV相关的口咽癌，N分期不再考虑包膜外侵犯、淋巴结大小及对侧转移等因素，只有≥5个转移淋巴结才计为N2期。而近期多项研究均表明第八版AJCC分期中对HPV相关的口咽癌淋巴结转移明显被低估了，降低强度的治疗会增加复发率［5，19，30, 31］。因此，对于单个>3 cm或者多个淋巴结转移的患者仍然建议术后放疗，仅单个≤3 cm的淋巴结可以考虑术后观察［12］。目前，国内HPV相关口咽癌呈现与国际一致的上升趋势，对于术后辅助治疗我们建议需慎重降低治疗强度，以提高局部控制率。

七、不足与展望

随着手术机器人的升级和普及，TORS在咽喉头颈肿瘤治疗中的应用会不断拓展，让医患双方受益。在安全、有效的前提下，“可显露、可切除”应该是TORS可以达到的治疗目标。目前新一代达芬奇SP手术机器人已经在多个国家应用于TORS，其单孔设计完美契合经口手术进路，机械臂配合也更加灵活。受限于机器人设备数量及研发上的不足，我们应用TORS治疗咽喉部肿瘤仍然落后于欧美国家，也缺乏多中心的研究来支撑国内TORS发展并发挥引领作用，本中心装机后开展TORS仅15个月，随访时间较短，对于咽喉癌的治疗效果还难以获得有效的生存统计结果，远期疗效还有待进一步研究。目前喉咽腔显露的关键解剖数据研究以及设计适合患者的开口器都是我们需要进一步解决的问题，在此基础上才能研发更适合我国的TORS机器人。相信随着TORS及相关临床研究的继续开展，咽喉肿瘤的微创治疗时代将更加辉煌。

引用本文：徐成志, 吴春萍, 薛继尧, 等.  达芬奇Xi手术机器人在经口咽喉肿瘤手术中的可行性及围手术期安全性探讨[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(5) : 565-571. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20211206-00778.